临床技能创伤性休克课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,定义,创伤性休克traumatic shock是由于机体遭受剧烈的暴力打击重要脏器损伤、大出血等使有效循环血量锐减，微循环灌注缺乏；以及创伤后的剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的机体代偿失调的综合征。,休克原因,大量显性失血,失液如烧伤等,分布异常炎性反响导致第三间隙储留,狭义：危重的低血容量休克。,病因分类,、,交通事故,伤约占总数的,65%,；,、机器损伤，约占总数的,12%,；,、坠落伤，约占,12%,；,、其他伤，约占,11%,休克分为,3,个阶段,(1),、休克代偿期：当机体受到致休克因素侵袭后,(,如大出血,),，通过中枢和交感神经系统的兴奋和体液因素等综合作用形成的。,BP,平稳，,HR,增快，这一阶段称为休克代偿期,(,微循环收缩期,),。,(2),、休克期：如休克代偿期不能及时有效地纠正，有效循环血量进一步减少。进入休克中期亦即微循环扩张期。,(3),、失代偿期：凝血机制发生紊乱，甚至形成微血栓，进而导致,弥散性血管内凝血,(DIC),，进入休克晚期即微循环衰竭期,导致多脏器功能衰竭,.,诊断,临床表现与病因,失血量休克程度评估,血流动力学监测,创伤性休克确诊,1、病史 均有较严重的外伤或出血史。,2、临床特点“5P征，即皮肤苍白(pallor)，冷汗(perspiration)，神志冷淡(prostation)，脉动搏微弱(pulselessness)，呼吸急促(pulmonary deficiency)。,3、一般检查 主要是血压及脉搏的监测。,4、特殊监测,(1)、尿量,(2)、中心静脉压,(3)、血气分析：呈代谢性酸中毒改变。,(4)、乳酸,(5)、HCT以及血凝指标,失血量估计,轻度失血：小于,20%,中度失血：,20%-40%,重度失血：大于,40%,早期治疗的主要依据,休克程度判断,无统一指标,-,依据临床表现和血流动力学,意识,脉率,次,/,分,血压,KPA,CVP,cmH2O,呼吸,次,/,分,尿量,ml/h,出血量,轻度,休克,正常,不安,80-100,SBP,9.3-12,6-10,小于,25,减少,小于,20%,中度,休克,烦躁,淡漠,100-140,SBP,6.7-9.3,小于,6,大于,25,15-25,20-40%,重度,休克,不安,昏迷,大于,140,SBP,0-6.7,小于,6,大于,20,不规则,0-15,大于,40%,临床表现,(1)看神志：休克早期，脑组织缺氧尚轻，伤员兴奋、烦躁、焦虑或冲动随着病情开展，脑组织缺氧加重，伤员表情冷淡、意识模糊，至晚期那么昏迷。,(2)看面颊口唇和皮肤色泽：当周围小血管收缩、微血管血流量减少时色泽苍白，后期因缺氧、淤血，色泽青紫。,(3)看表浅静脉：当循环血容量缺乏时，颈及四肢表浅静脉萎缩。,(4)看毛细血管充盈时间：正常者可在1s内迅速充盈，微循环灌注缺乏时，那么充盈时间延长。,(5),、摸脉搏：休克代偿期，心率增快。收缩压下降前可以摸到脉搏增快，这是早期诊断的重要依据。,(6),、摸肢端温度：周围血管收缩，皮肤血流减少肢端温度降低,四肢冰冷,血压,休克指数,=,脉率,/,收缩压,(mmHg),一般正常为,0.5,左右。,如指数,=1,，表示血容量丧失,20%,30%,；,如果指数,1,2,时，表示血容量丧失,30%,50%,。,MAP,低于,60,组织灌注不良,注意高血压病史,尿量,休克时，肾脏血灌流不良，尿的过滤量下降尿量减少是观察休克的重要指标。可采用留置导尿持续监测尿量,.,尿量大于,0.5ml/h.kg,组织灌注能维持,辅助检查,(1)中心静脉压(central venous pressure，CVP)：正常值为612cmH2O。,低于6：容量缺乏,高于15：心功能不全或肺血管阻力增高,干扰因素较多,(2),肺动脉嵌压,(pulmonary arterial wedge pressure,，,PAWP),：是采用漂浮导管从颈外静脉或头静脉插入，经锁骨下静脉，上腔静脉至肺动脉，测定肺动脉及毛细血管嵌压。其正常值为,8,12mmHg,较,CVP,更为准确可靠，并发症多,治疗,院前急救。,重点是保护呼吸道通畅，止住活动性的外出血，做好伤肢外固定和补充血容量。对外出血以压迫包扎为主；内出血在急救现场那么很难确诊。,院后急救复苏原那么,尽早去除引起休克的原因；,尽快恢复有效循环血容量；,纠正微循环障碍；,增进心脏功能：,恢复人体的正常代谢。,迅速止血,A、对开放出血伤口加压包扎止血。,B、有骨折的做好伤肢外固定。,C、对活动性大出血，出血速度快，估计不除去病因，休克无法纠正时，那么应在积极 抗休克的同时，紧急手术。,D、如果出血不严重，应在血容量根本补足，血压上升到10.712.0kPa(8090mmHg)休克根本纠正后 进行手术。,休克复苏程序：,、重点是保持呼吸道通畅及充分供氧：危重患者有呼吸困难者需立即进行气管插管或气管切开，机械通气。,、建立静脉通路中心静脉早期快速、足量扩容。,注意大量补液导致ARDS,注意补液温度，防止低温,早期液体复苏 创伤性休克,何种液体复苏为佳？临床上有争论。,晶体液：平衡盐液、生理盐水及高渗氯化钠溶液。,胶体液：全血、血浆、人体白蛋白、右旋糖酐及羟乙基淀粉。,纠正酸中毒,当,PH,大于,7.25,，,PCO2,低于,40mmHg,，虽然偏酸，但是对血管活性药物无不利影响，反而低于氧的释放。,不应过多补碱,脏器保护，尤其注意呼吸功能以及肾功能变化。,血压恢复时，假设无尿应该及时利尿处理,注意抗感染治疗,休克的药物治疗：,血管扩张剂：常用的有多巴胺、酚妥拉明、异丙基肾上腺素，山莨菪碱,创伤性休克,预后,取决于是否能有效及时地解除休克原因，补足血容量，纠正心血管紊乱，纠正酸中毒。,如低血压时间过长,(,超过,2,小时,),，组织细胞坏死，休克越来越重。最后由于微循环衰竭，发生弥漫性血管内凝血，延髓生命中枢长时间缺氧，导致患者随时都有呼吸和心跳停止的危险。肾脏亦因长期缺血而出现肾功能衰竭。其他心、肺都因缺血、缺氧造成严重损伤。抢救困难，预后亦差。,常见部位损伤的处理,颈部损伤,1.颈部大血管出血无菌纱布填塞止血，,然后将健侧的上肢上举过头做为支架，,施行单侧加压包扎法。勿环形包扎,2.保持呼吸道通畅消除呼吸道血块,1.胸部挫伤：注意是否存在肋骨骨折,及脏器损伤,2.胸部裂伤：立即包扎,3.肋骨骨折：,单根骨折多头带/宽胶布呼气之末,多根多处胸廓塌陷反常呼吸,厚棉垫/布料包扎多头带/其他,胸部损伤,4.气胸：,适当垫高上半身利于呼吸,闭合性有病症,胸壁伤口包扎闭合排气,锁骨中线第 2 肋间穿刺排气,开放性包扎变为闭合性排气,凡士林/敷料封盖伤口,张力性胸壁伤口包扎闭合排气,胸内裂伤连续排气,5.血胸：抗休克,1.保持安静，防止不必要搬动,2.禁食、禁水疑有脏器损伤,3.平卧位,4.伤口包扎,5.肠外露：,小量盐水纱布碗覆盖包扎,大量放回腹腔,6.防治休克补液、止痛,诊断未明禁用中枢神经镇痛药,腹部损伤,一、局部表现,1骨折的专有体征：,畸形,反常活动,骨擦音/骨擦感,2一般病症：,疼痛压痛,肿胀瘀斑,功能障碍,骨折的现场抢救,一初步简单检查抢救生命,除有生命危险，如面临爆炸、起火、有毒气体、,淹溺等，均应就地抢救。,出血止血,休克 抗休克,昏迷 保证呼吸道通畅,肿胀明显剪开袖子裤筒,疑有骨折都应按骨折处理,二、现场急救,二伤口包扎,绷带.三角巾.毛巾.头巾.手帕.衣服.领带等,目的：保护伤口减少伤口感染和再损伤,止血、减轻肿胀,要求：快 准 轻 牢,包扎本卷须知：,简单清创盖敷料包扎,勿触伤口以免加重疼痛、出血、污染,松紧适宜过紧影响血运，过松易致敷料脱落或移动,保持舒适、保护皮肤皮肤皱褶如腋下.腹股沟等,骨隆突处用棉垫/纱布保护,功能位置,由远心端向近心端包扎，以助静脉血液的回流,忌在伤口上、骨隆突处打结，应在肢体外侧面,3妥善固定,四肢骨折均应固定，脊椎、骨盆骨折相对固定。,目的:防止对血管、神经、脏器的损伤,减轻疼痛、预防休克,扶托肢体、舒适平安，便于运送,方法:超过骨折端上下关节,木质金属夹板、可塑性充气式夹板,紧急就地取材，如树枝、木棍等,纱布毛巾、衣物、绷带和三角巾等,将上肢与胸壁、下肢与对侧健肢固定在一起,不要盲目复位，以免加重损伤,外露伤口骨折断端禁止送回伤口内,松紧适宜不影响血运，又能固定为度,指趾外露便以观察血液循环,功能位置,夹板不可与皮肤直接接触,在夹板两端、骨骼突起部、悬空部位应加衬垫,夹板长度与宽度，要与骨折肢体相适合,防止不必要的搬动与强性活动,固定本卷须知：,1.锁骨骨折,用毛巾敷料垫于两腋前上方，将三角巾折叠,成带状，两端分别绕两肩呈“8 字形，拉紧三,角巾的两头在背后打结，尽量使两肩后张。,如仅一侧锁骨骨折，用三角巾把患侧手臂悬兜,在胸前，限制上肢活动即可。,骨折临时固定法：,2.肱骨骨折,用长、短两块夹板，长夹板放于上臂的后外侧，短,夹板置于前内侧，在骨折部位上下两端固定。将肘,关节屈曲,90,0,，使前臂呈中立位，再用三角巾将上肢,悬吊，固定于胸前。,3.前臂骨折,协助患者屈肘900，拇指向上。取两块适宜的夹板，,其长度超过肘关节至腕关节的长度，分别置于前,臂的内、外侧，然后用绷带于两端固定牢，再用,三角巾将前臂悬吊于胸前，呈功能位。,4.大腿骨折,取一长夹板放在伤腿的外侧，长度自足跟至,腰部或腋窝部，另用一夹板置于伤腿内侧，,长度自足跟至大腿根部，然后用绷带或三角,巾分段将夹板固定。,5.,小腿骨折,取长短相等的夹板,(,从足跟至大腿,),两块，分别,放在伤腿的内、外侧，然后用绷带分段扎牢。,紧急情况下无夹板时，可将伤员两下肢并紧，,两脚对齐，然后将健侧肢体与伤肢分段绷扎固,定一起，注意在关节和两小腿之间的空隙处垫,以纱布或其他软织物以防包扎后骨折部弯曲。,6.脊柱骨折,仰卧于硬板/硬质担架上，腰不能弯曲;,必要时，可用绷带将伤员固定于木板上。,7.骨盆损伤,用三角巾或大块布料将骨盆作环形包扎，,仰卧于硬板或硬质担架上，膝下加垫使,之微屈。,五项原那么简称为P.R.I.C.E：,1.保护(Protection),2.休息(Rest)减少疼痛、出血、肿胀,并防止伤势恶化,3.冰敷(Icing)20-30分钟/3-4小时,可以缓解肿胀48h后改为热敷,4.压迫(Compression),在关节周围包一层厚棉花，,外用绷带/弹性绷带包扎，,可减轻肿胀,5.抬高(Elevation)利于静脉回流,踝关节扭伤,*伤口暴露,重度损伤：剪、撕,一般损伤：单 侧 健伤,两 侧 轻重,*伤口包扎,保护伤口.止血.固定敷料,伤口的现场处理,*本卷须知,勿用污染物品接触伤口,禁用碘酊涂擦伤口,禁用非消毒水冲伤口,钢筋、木棍不可拔出伤口,1断肢处理：,*勿强行拉出、停机拆开 取出，冷藏保护。,*手足 36h 内,指趾可适当延长。,*高位断肢常温下 6 h 不宜再植。,断肢指的现场处理,2创面处理：,*包扎、止血、固定不完全,*送院 力争 6 h 内再植,