难产的识别和处理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,难产的识别和处理,概述,难产，即生产困难，产程进展异常缓慢。,首次剖宫产的最常见指征（头位68）,难产容易发生过度诊断：,医生判断错误,担心医疗事件的发生,硬膜外镇痛分娩,产科医生为了方便自己,难产的原因,产力异常：子宫收缩乏力或不协调，以致宫口容受或扩张受阻，或在第二产程继发性宫缩乏力,母体骨产道异常：骨盆狭窄,软产道异常引起胎儿下降障碍,胎先露、胎方位或胎儿发育异常,难产对母儿的影响,对母亲的影响：,感染,子宫破裂,病理性缩复环,瘘道形成,盆底损伤,对胎儿的影响：,巨大产瘤,头皮血肿,颅内出血,颅骨骨折,阴道分娩几个阶段,临产的判断,潜伏期（0-3,cm）,第一产程,活跃期（3-10,cm）,第二产程：宫口开全至胎儿娩出,第三产程：胎儿娩出至胎盘娩出,临产的判断,非常难以确切判断“真正临产”,常见的判断方法：,根据孕妇自诉的宫缩频度,进入产房的时间作为临产的开始（必须制定一些标准：规律宫缩+破膜或见红或宫颈完全容受）,临产诊断的差异性：宫口扩张3-4,cm,或更大时，才被认为正式临产。,第一产程,项 目,潜伏期,活跃期,定义,0-3,cm，,准备期,3-10,cm，,扩张期,主要关注点,子宫收缩力,头盆关系,宫口扩张速度,缓慢,迅速，,1.2,cm/h,时限（平均）,8,h,4,h,影响因素,过量镇静、宫颈不成熟、,假临产,过量镇静、镇痛分娩、,胎位不正,第二产程,宫口开全至胎儿娩出，时限：,初产妇,2,h，,分娩镇痛者,3,h,经产妇,1,h，,分娩镇痛者,3,h,者难产随之增加（剖宫产或阴道助产）,积极处理产程,积极产程处理：采用标准化产程处理方案，可以大大降低因,“,难产,”,的剖宫产。,主要作用：缩短产程时间,方法：人工破膜和催产素，两者序贯使用时，间隔时间2小时,产程图的绘制,产程处理基本程序,临产,进入潜伏期,排除假临产,密切,注意,头盆,关系,确保有效宫缩,2,h,无进展,进入活跃期,胎心监护，2,h,人工破膜,催产素,正确、积极指导腹压,第二产程,“,充分试产,”,的理解（1）,临产：不能盲目判断临产；可以使用强镇静剂鉴别假临产；或使用催产素让其正式临产。,潜伏期：积极调节宫缩，镇静剂催产素人工破膜三步曲。人工破膜较少使用。,活跃期：排除头盆不称，人工破膜催产素镇静剂三步曲。镇静剂较少使用。,“,充分试产,”,的理解（2）,活跃期：难产诊断前，至少要有24小时的宫缩，强度达到中等以上。,诊断难产而行剖宫产一般需8小时或更长时间的试产。,许多临床的“难产”诊断均需建立在“充分试产”的基础上：如相对头盆不称，持续性枕后位，持续性枕横位。,难产处理的关键阶段,活跃期,捕捉信息，综合判断；,提高警惕，重点关注；,出现问题，及时干预；,果断决策，确保安全；,医护配合，共同提高。,“难产”信息,胎儿体重的估算,宫高、腹围,双顶径、股长,四部触诊：估计体重，枕后位判断,骨盆测量,宫颈条件,B,超：羊水情况，脐带绕颈等,产程进展,产科干预手段,阴道检查,获得更多的信息,明确头盆相称情况,可进行相关操作：人工破膜，宫颈局封，徒手转胎位，骨盆内测量等。,要有序、熟练操作，避免重复、拖沓。以减少给孕妇带来的不适感，同时减少产妇感染率。,阴道检查的要点（,1,）,宫颈情况：,宫口大小：关键点,3cm,宫口开全的定义,宫颈质地，厚薄，有无水肿等,宫颈水肿的原因分析,宫颈水肿的处理,宫颈与胎头的紧贴程度（破膜后）,阴道检查的要点（,2,）,先露高低：,标志点：坐骨棘水平,与“宫口开大”平行，必须同样关注,先露高低与宫口开大一般规律：,主要时点,宫口开大,先露高低,1,、潜伏期,3cm,-2.5-1.5,2,、中骨盆,45cm,0,3,、近盆底期,78cm,+1.5,4,、盆底期,10cm,+2+2.5,阴道检查的要点（,3,）,明确胎方位：,宫口大于3,cm，,必须查清胎方位,主要依据：颅缝、囟门；胎儿耳廓,正确对待,“,枕后位,”,、,“,枕横位,”,阴道检查的要点（,4,）,头盆评估：,骨盆内测量：主要径线,胎儿体重估算,颅缝重叠？,得出结论：,头盆相称,基本相称,头盆不称,产科干预建议,根据阴道检查，头盆评估结论，给出相应的建议：,头盆相称 继续阴道试产,基本相称 短期阴道试产,头盆不称 急诊剖宫产,常见的阴道内操作,人工破膜,徒手转胎位,宫颈局部封闭,脐带回纳术,人工破膜,产程处理的重要手段,明确指征：活跃期产程无进展或缓慢,注意要点：破膜前、破膜时、破膜后,切忌“无因干预”，可能增加剖宫产率,对羊水混浊的认识：,羊水混浊胎儿窘迫,I、II、III,度 羊水稀薄、浓稠,徒手转胎位,可以减少头位难产的发生,手法不当可以引起头颅血肿、颅骨骨折、颅内出血,术前仔细评估头盆,选择转胎位的合适时机,注意手法,避免盲目多次尝试,宫颈局部封闭,方法：暴露宫颈，多点局部封闭治疗,药物配制：生理盐水,10ml,+利多卡因,10ml+,阿托品,1ml,机制：利多,卡因可改善水肿部位的神经营养，而阿托品属于抗胆碱药物，具有弛缓平滑肌作用，还能抑制腺体的分泌,安全、经济、方便、有效,脐带回纳术,徒手操作,宫口小，不易操作,宫口大，难以奏效,借助器械,导尿管,探针,消毒棉线,产程图的绘制（1）,目的：,为了细致观察产程，及时、客观地记录检查结果，发现异常能尽早处理。目前我院常用,“,伴行型,”,产程图（即宫口扩张曲线、胎先露下降曲线走向伴行）。,常用标记：,产程图横坐标为临产时间（小时），每一大格,1,小时；纵坐标为宫口扩张程度（,cm,）、,胎先露下降程度（,cm,），,每一大格,1,cm,。,宫口扩张用红色圈,“,”,、胎先露下降用蓝色叉,“,”,。,产程图的绘制（2）,绘制方法,：,宫口开大,3,cm,以上（即产程进入活跃期）开始绘制产程图，先在产程图表左侧空白处注明临产时间，在横坐标上去除,“,临产时间,”,后开始标记。在图表的相应坐标处用不同的标记，连接后绘制宫口扩张曲线、胎先露下降曲线。,产程图的绘制（3）,警戒区由两条平行的警戒线、处理线构成：,警戒线：,首先确定宫口开,3,cm,的时间坐标点，宫口曲线起点即为警戒线的起点，终点为（时间距始点4小时，宫口开10,cm），,连接两点即为警戒线。无法确定此起点则不画警戒线、处理线。,处理线：,在产程图表上警戒线向右平移,4,大格（,4,小时）。,Thank you！,