资源描述
Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,2020/7/14,#,胆道疾病,交大医学院08护理,仁济第四小组,Biliary Disease,胆道疾病交大医学院08护理Biliary Disease,1,解剖位置,肝内毛细胆管 肝内左右肝管 肝外左右肝管 肝总管+胆囊管 胆总管 十二直肠乳头,(Oddi括约肌),解剖位置肝内毛细胆管 肝内左右肝管 肝外左右肝管 肝总,2,解剖位置,解剖位置,3,胆总管解剖,胆总管分从外到内三层：,粘膜层,：,含杯状细胞和其他含粘液的细胞，这显示胆管有,分泌功能,。,平滑肌和弱力纤维层,：当受刺激时肌纤维可痉挛性收缩引起绞痛。,浆膜层,：,由结缔组织组成，含神经纤维和血管分支。,胆总管解剖胆总管分从外到内三层：,4,胆囊解剖,胆囊亦分为三层：,粘膜层,：由柱状上皮细胞组成，具吸收作用；底部含有小管泡状腺体，具,分泌粘液,作用。,肌层,：内纵形，外环形，夹以弹力纤维。,外膜层,：为较厚的纤维结缔组织，在游离面还被以自肝表面延续来的浆膜。,胆囊解剖胆囊亦分为三层：,5,胆汁的生理功能,1、排泄各种肝代谢产物；,2、乳化脂肪，水解吸收食物中的脂类；,3、促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收；,4、中和胃酸；,5、刺激肠蠕动；,6、抑制肠道内致病细菌的生长繁殖,胆囊：,胆囊通过吸收、分泌和运动等功能而发挥浓缩、贮存和排出胆汁的作用。,胆管,：,胆总管口Oddi括约肌的松弛对胆汁的排出也起重要作用。,胆汁的生理功能1、排泄各种肝代谢产物；,6,辅助检查,1、B超：,首选方法，无创伤，诊断胆道结石的准确率高，根据胆总管直径鉴别黄,疸，协助诊断其它胆道疾病,2、CT：,仅次于B超的次选方法，显示胆总管下端病变优越性对肝胆胰占位病变,判断准确,3、核磁共振（MRI）,4、经皮肝穿刺胆管造影（PTC)：,诊断阻黄最有价值，创伤性,5、内镜逆行胰胆管造影(ERCP),6、胆道闪烁成像：,通过放射性同位素可显示胆道解剖和功能,7、胆道镜检查,8、核素扫描检查,9、十二指肠引流,辅助检查1、B超：首选方法，无创伤，诊断胆道结石的准确率高，,7,常见胆道疾病,胆石症,胆道炎症,胆道寄生虫,胆道肿瘤,先天性胆道疾病,常见胆道疾病胆石症,8,胆石症（,Cholelithiasis）,胆石症（Cholelithiasis）,9,分 类,发生在,胆囊,和,胆管,内的结石，是常见病、多发病。,化学成分,胆固醇结石,代谢异常,（,胆囊）,胆色素结石,胆道感染,（,胆管）,混合性结石,结石部位,胆囊结石,胆管结石,（肝石）,肝外胆管结石,肝内胆管结石,分 类发生在胆囊和胆管内的结石，是常见病、多发病。化学成分胆,10,流行病学,胆石病的发病率：,10%左右,女性多见,胆囊结石 胆管结石,胆固醇性,和混合性结石多见,综合性因素致病,胆固醇,过饱和,成核缺陷,胆囊收缩,障碍,流行病学胆石病的发病率：胆固醇成核缺陷胆囊收缩,11,胆囊结石临床表现,常无明显症状,(20%-40%),有时仅有轻微的消化道症状。如消化不良，梗阻症状，胆绞痛，腰背放射，Murphy症,胆绞痛,Mirizzi syndrome,黄疸,.,转归:,无症状或轻微症状，终身无致病,速发性胆囊管结石,胆源性胰腺炎,胆囊癌变,胆囊结石临床表现常无明显症状(20%-40%),12,胆囊结石诊断和治疗,诊断,：病史+体征+B超,治疗,：,手术原则,，,胆囊切除,是治疗胆囊结石的首选方法，效果确切。,经腹胆囊切除术，腹腔镜胆囊切除术，其他治疗效果不佳,。,胆囊结石诊断和治疗诊断：病史+体征+B超,13,胆管结石概述,我国的胆管结石发病率较高，可分为原发性和继发性两种。,原发性占大多数，指原发于胆管系统内的结石，多数为胆色素结石或混合性结石，胆囊内不一定有结石；,继发性指胆囊内结石排至胆管内的，多数为胆固醇结石。,肝外胆管结石大多位于胆总管下端,胆管结石概述我国的胆管结石发病率较高，可分为原发性和继发性两,14,肝外胆管结石,病理:,梗阻 继发感染 梗阻性化脓性胆管炎,肝脓肿,胰腺炎,临床表现,:,腹痛,发热,黄疸(Charcot 三联症),体检:,剑突下,右上腹压痛,肿大胆囊.,实验室检查,:,血常规、肝功能、B超等,诊断,：,有典型Charcot三联症者；如仅有三联症中12项表现者，需借助实验室检查和影像学检查。,鉴别诊断,:,肾绞痛、肠痉挛、胆道恶性梗阻、壶腹癌和胰头癌,肝外胆管结石病理:梗阻 继发感染 梗阻性化脓性胆管炎,15,肝外胆管结石治疗,以手术治疗为主：,手术原则,：,术中尽可能取尽结石；解除胆道的狭窄和梗阻，去除病灶；术后保持胆汁引流通畅，预防胆石复发。,常用的手术方法,：,胆总管切开取石加T管引流术,胆肠吻合术,Oddi括约肌成形术,经内镜下括约肌切开取石术,肝外胆管结石治疗以手术治疗为主：,16,肝内胆管结石,基本概念：,左右肝管汇合部以上结石，以左肝外叶和右肝后叶为,多见，这与此处胆管弯曲度大而引流不畅有关，多为,胆色素结石,病因病理：,感染,狭窄,胆汁代谢异常,临床表现：,在间歇期仅有肝区和胸背部不适和胀痛；,在急性发作期则有胀痛和发热。,可无黄疸,如双侧肝管被结阻塞时才会出现黄疸,病史长者易合并胆管细胞癌,肝内胆管结石,17,肝内胆管结石,体检,：,常发现肝呈不对称肿大；肝区有压痛和叩击痛；PTC检查可显示肝,内胆管结石分布情况和肝内胆管的狭窄或扩张情况,鉴别诊断,：,单纯的胆管结石未合并感染或其它合并症，应与肝炎、胃病,等鉴别诊断。医学影像学检查有助于诊断和鉴别诊断,治疗：,非手术治疗：,中西医结合治、胆道镜取石、激光碎石,手术治疗：,高位胆管切开及取石、胆肠内引流术、肝叶切除,肝内胆管结石体检：常发现肝呈不对称肿大；肝区有压痛和叩击痛；,18,不同部位的胆结石鉴别,项 目,胆囊结石,胆总管结石,肝内胆管结石,病 史,消化不良，右上腹不适；反复发作史或胆道蛔虫 无典型表现，多有长,急性发作多在夜间 病史 期胆道病史,腹痛,右上腹绞痛 上腹或右上腹绞痛，波动 发作时肝区不适,黄疸,一般无黄疸 性的中度黄疸。黄疸不明显,发热,全身中毒轻，可有低热 并伴寒战，三者构成间歇 常伴有畏寒、发热,性胆道梗阻、感染综合征,体 征,右上腹胆囊区触痛及腹 剑突右下方触痛，腹肌紧 肝不对称肿大，伴触痛，,肌紧张，可能触及胆囊 张不明显，或腹直肌右侧 可误为肝炎或肝脓肿,较紧张,粪便,正常 间歇性陶土便 正常，服利胆药物后，,X线发现,间歇期口服法胆囊造影，间歇期静脉法胆道造影，肝穿刺造影或术后胆总,可见胆囊结石影 示胆总管、肝总管或左、管逆行造影，示肝内胆,右肝管结石影，常有扩张 管部分不显影；某肝管,狭小以上扩张，内有结,石影；肝内胆管独支局,限性扩大为纺锤状,不,19,胆道炎症,胆道炎症,20,分 类,发病部位,病程经过、发病急缓,胆道感染与胆石病互为因果关系。,胆石症 胆道梗阻 导致胆汁淤滞,细菌繁殖 胆道感染,胆道感染的反复发作又是胆石形成的重要致病因素和促发因素。,急性,亚急性,慢性炎症,胆囊炎,胆管炎,分 类发病部位急性胆囊炎,21,急性胆囊炎(acute cholecystitis),病因,：,胆囊管梗阻：80%是胆囊结石引起的，其他的因素还有胆,囊管扭转、狭窄和蛔虫堵塞等。,致病细菌入侵：大多通过胆道逆行而入侵胆囊，也有自血,循入侵者。,创伤、化学刺激：一些急性胆囊炎发生于严重创伤和大手,术后，胆囊收缩功能降低。,急性胆囊炎(acute cholecystitis)病因,22,临床表现,症状：右上腹疼痛并向右肩背部放射,恶心、呕吐、发热,体征：右上腹压痛,腹膜刺激征：压痛、反跳痛,、肌紧张,右肋缘下可扪及肿大的胆囊,严重感染时可有轻度黄疸。,Murphy征阳性,临床表现症状：右上腹疼痛并向右肩背部放射,23,辅助检查和治疗,辅助检查,：,1、B超：,最主要检查手段,2、血常规：,WBC、中性粒细胞增高,3、尿常规,4、肝功能：,胆管结石阻塞时，SGPT、SGOT、GGT、AKP、TBIL增高,5、胆囊造影,6、CT,7、MRI,治疗,：,1、胆囊切除：,剖腹胆囊切除,腹腔镜胆囊切除,2、胆囊造瘘,辅助检查和治疗辅助检查：,24,急性胆管炎,(Acute Cholangitis),病因及发病机制：,结石阻塞胆管,胆管内高压+细菌感染 急性胆管炎,严重时发生急性阻塞性化脓性胆管炎（AOSC）,急性胆管炎 (Acute Cholangitis)病,25,临床表现,急性胆管炎：,Charcot三联症：腹痛 寒颤发热 黄疸,急性阻塞性胆管炎：,Reynold五联症：,Charcot+休克+中枢神经系统抑制,临床表现急性胆管炎：,26,辅助检查,血常规：,WBC、中性粒细胞增高,尿常规：,尿胆红素阳性、尿胆原增加,肝功能：,SGPT、SGOT、GGT、AKP、TBIL增高,B超：,胆管扩张，可见结石,经皮经肝胆管造影 (PTC),内窥镜逆行胰胆管造影 (ERCP),辅助检查血常规：WBC、中性粒细胞增高,27,治 疗,急症处理,抗休克,解除梗阻,外引流,或鼻胆管引流、内支架引流,根本治疗,清除结石,解除狭窄,建立通畅引流,治 疗急症处理,28,慢性胆囊炎,(chronic cholecystitis),病因：,主要是细菌感染和胆固醇代谢失常。,本病多发生于胆石症的基础上，且常为急性胆囊炎的后遗症。,1感染性胆囊炎：,是最常见的一种。胆囊病变较轻者，仅有胆囊壁增厚，重者可以显著肥厚，萎缩，囊腔缩小以至功能丧失。,2梗阻性胆囊炎：,当胆囊管阻塞(结石等)时，胆汁潴留，胆色素被吸收，引起胆汁成份改变，刺激胆囊发生炎症。,3代谢性胆囊炎：,由于胆固醇的代谢发生紊乱，而致胆固醇沉积于胆囊的内壁上，引起慢性炎症。,慢性胆囊炎(chronic cholecystitis),29,临床表现,慢性胆囊炎症状、体征不典型。,多数表现为胆源性消化不良，厌油腻食物、上腹部闷胀、嗳气、胃部灼热等，与溃疡病或慢性阑尾炎近似，胆囊区可有轻度压痛或叩击痛；,若胆囊积水，常能扪及圆形、光滑的囊性肿块。,临床表现慢性胆囊炎症状、体征不典型。,30,治 疗,如慢性胆囊炎伴有胆石者，症状反复不缓解，无其它严重疾病，可行外科手术治疗。,如病人不同意手术或症状较轻无反复发作者，可内科保守治疗。嘱病人平时低脂饮食、可口服消炎利胆片或硫酸镁，另外可口服一些溶石或排石的中药治疗。,如病人有急性发作，按急性胆囊炎处理。,治 疗如慢性胆囊炎伴有胆石者，症状反复不缓解，无其它严重疾病,31,胆道寄生虫,胆道寄生虫,32,胆道肿瘤,胆道肿瘤,33,胆囊癌（Gallblader Carcinoma）,胆囊癌（Gallblader Carcinoma）,34,流行病学,恶性肿瘤 0.36%,消化道肿瘤第六位,次于 胃、结肠、直肠、食管、胰腺,肝外胆管癌 2/3,男 ：女 1 :2,流行病学恶性肿瘤 0.36%,35,胆石因素,炎症因素,良性肿瘤恶变,病因,胆石因素病因,36,无典型症状,高龄女性 60岁,长期胆囊炎病史,发作规律改变,临床出现腹部肿块,临床出现黄疸,临床表现,无典型症状 临床表现,37,诊断及预后,B超、CT 可发现，比临床诊断要早,预后差 80%年内死亡,诊断及预后B超、CT 可发现，比临床诊断要早,38,治疗,根治手术,胆囊切除,胆囊周围肝组织,肝十二指肠韧带清扫,治疗根治手术,39,胆管癌 (Carcinoma of The Bile Duct),胆管癌 (Carcinoma of The Bile D,40,范围,左右肝管及汇合部、
展开阅读全文