《病历质量考核评价标准实施细则》解读ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,上海地区病历质量考核评价,标准实施细则,解读,上海市病历质量管理质量控制中心,上海地区病历质量考核评价,1,（一）考核分值,1、本病历质量考核评价标准总分1000分,门诊病历：100分,急诊病历：100分,急诊留观病历：200分,住院运行病历及终末病历：600分,（其中终末病历满分600分、住院运行病历满分480分）,2、每一项目内扣分采取累加的计分方式，扣分最多不超过本项目的分值。,3、终末病历质量评价具体方法如下：,（1）将终末病历分值换算为百分制；,（2）甲级病历90分，乙级病历76-90分，丙级病历75分。,（一）考核分值1、本病历质量考核评价标准总分1000分,2,（二）标准组成特点,1、涵盖门诊病历,急诊病历,急诊留观病历,住院运行病历及终末病历,2、提出病历排序指导性意见,（二）标准组成特点1、涵盖门诊病历,3,1、门急诊病历,（1）一般项目：细化（出生年月日；急诊病历时间精确到 分钟）,（2）主诉：准确；能导出第一诊断,不能用诊断代替主诉,（3）现病史：诊断不明确需有相应鉴别诊断,（4）既往史：与本次诊断相关的既往史（复诊无需）,（5）检查：体格检查与辅助检查（急诊需记录本次疾病相关的生命体征及一般情况）,（三）具体解读,1、门急诊病历（三）具体解读,4,（6）处理：需要复诊的病人记录复诊时间,对待查病历应列出可能性较大的诊断,抢救记录内容及要求同住院病历,（7）医师签名：,签全名并盖章,（8）病历书写：修改处注明修改时间，修改人签名,（9）备注：病情稳定，继续原用药患者，仅需写明“XX病（代）配药，目前病情稳定，维持原治疗方案”,（6）处理：需要复诊的病人记录复诊时间,5,2、急诊留观病历,（1）留观记录：要求同入院记录,（2）病程记录,每次记录须精确到分钟,观察记录每24小时不少于1次,急、危、重症随时记录,抢救记录内容及要求同住院病历,各种诊疗按规定签署知情同意书，若患者（受委托人）拒绝诊疗措施，应写明，并请患者（受委托人）签字为证，如患者（受委托人）拒绝签字，应当注明,注明患者去向,（3）出观记录：同出院记录,2、急诊留观病历,6,3、住院病历,（1）首页：三级医师签名,（2）入院记录：,辅助检查分类按检查顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所做检查，应当写明该机构名称及检查号,初步诊断规范、全面。如初步诊断为多项时，应当主次分明。,对待查病例应列出可能性较大的诊断,书写病历医师签名、主治医师签名及确诊日期,3、住院病历,7,（3）病程记录：,首次病程录：,诊断不明的需写出鉴别诊断并进行分析,主治医师首次查房记录：,均需有签别诊断的分析,日常病程录：,有本医疗机构注册的经治医师签名；至少3天记录一次.,（3）病程记录：,8,主治医师日常查房记录一周二次,（不能替代日常病程录）,首次主任（副）查房记录于入院一周内完成,对诊断困难、疗效不确切的病历于入院二周内进行疑难病历讨论（讨论需有具体讨论意见及主持人小结意见）,疑难病例主任查房讨论意见需包括症状、体征、实验室检查结果在签别诊断中的意义；明确诊断的途径、措施和方法,主治医师日常查房记录一周二次（不能替代日常病程录）,9,抢救记录时间精确到分钟,放弃抢救请受委托人签字,有创诊疗操作记录内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名（应当在操作完成后即刻书写）,急会诊记录时间精确到分钟,抢救记录时间精确到分钟,10,中等以上（手术难度较大或病情较重）择期手术须有术前讨论记录,麻醉实施前；手术开始前；病人离室前须有手术安全核查记录,死亡讨论：,具体讨论意见及主持人小结意见,中等以上（手术难度较大或病情较重）择期手术须有术前讨论记录,11,危重病例须有副主任以上职称医师查房记录（,告病危后需连续3天,，第1天主任（副）查房要求反映出当前主要矛盾、解决主要矛盾的途径、措施、方法，如以后病情无特殊变化，后二次主任（副）查房可无需反映以上“两点”）,危重病例须有副主任以上职称医师查房记录（告病危后需连续3天，,12,使用贵重药物、大型检查（CT、MRI、DSA、核素检查等）须写明指征,病程录中须体现抗生素合理使用的相关内容,输血患者须记录输血指征、输血品种（如全血、红细胞悬液、白细胞、血小板、冷沉淀等）、输血量及输血过程有无反应,出院前一天或当天须有上级医师同意出院记录,使用贵重药物、大型检查（CT、MRI、DSA、核素检查等）须,13,（4）出院（死亡）记录：至少上下二级医师签名,（5）辅助检查：报告人员签名或印章,（6）知情同意：对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署是否同意的知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字（需要手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意）,（4）出院（死亡）记录：至少上下二级医师签名,14,（7）医嘱：有资质医师签名,（8）病历书写：,修改处有修改日期及修改人签名（本人及上级医师）,本医疗机构注册的经治医师审阅、修改并签名,病历书写及下达医嘱使用阿拉伯数字书写日期和时间（24小时制）,（7）医嘱：有资质医师签名,15,世上有些,東西，,失去以後就再也尋不回來了。,谢谢！,世上有些東西，失去以後就再也尋不回來了。谢谢！,16,