剖宫产麻醉课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,剖宫产手术的麻醉,青海省人民医院麻醉科,李祥,1927年 创立平民医院,1929年 命名省立中山医院,1956年 迁入现址 更名为青海省人民医院,青藏高原 成立时间最长,建设规模最大,综合实力最强,集医疗、教学、科研、保健和康复为,一体的省级大型三级甲等综合性医院,全国百佳医院,全国百姓放心示范医院,医院根本概况,青藏高原,世界上最高的高原，因此有“世界屋脊 之称。青藏高原面积120多万平方公里，人口约1260万，海拔大多在 3500 米以上。,病理生理反响剧烈,由于高海拔地区以低氧为轴心的病理生理改变影响着全身各系统器官和神经内分泌调节,当其受到平原所说的同等量级的创伤、感染等打击时,会使病理生理的变化更加剧烈。,高原世居人群基因改变，适应缺氧环境,【,2,】,中华医学会高原医学分会推荐稿,(,兰州会议,).,高海拔地区多脏器功能障碍综合征评分诊断标准,.,高原医学杂志,2005,15(4):1 3.7,【,3,】,张世范,吴天一,.,危重病急症与多脏器功能障碍,),高原与平原,.,北京,:,人民军医出版社,2004,384 387.,【,4,】,武建英,达嘎,张世范,等,.,对西宁玉门地区严重多发伤伴颅脑伤患者诊断高,ARDS/MODS,的验证,.,中国危重病急救医学,2006,18(5):307 308,.,剖宫产手术的麻醉,产科麻醉医生这一职业,极富挑战性和高酬劳性,摘自米勒麻醉学,全麻,剖宫产全身麻醉的关键点，就是选择快速分布、快速代谢的麻醉药物，以及给药到胎儿娩出的时间小于,10min,，切子宫到胎儿娩出的时间小于,3min,硬膜外麻醉,阻滞平面,T8-S4,局麻药量须较大,回抽、实验量、分次注药,脊麻,优点,起效快,神经阻滞效果好,药物使用剂量少 局麻药中毒少，进入胎儿的量少,脊麻,缺点,低血压,脊麻,腰硬联合麻醉下剖宫产手术,期间血流动力学变化研究,输液：,6%,羟乙基淀粉,500ml,穿刺点选择：,L3,4,脊麻药：,0.75%,布比卡因,9mg,注药速度,10-15,秒,腰硬联合麻醉下剖宫产手术期间血流动力学变化观察,观察时间点：(T1-T16)观察平卧与左倾卧位，麻醉前、后，胎儿取出前、后，注射催产素前、后，手术开始前和手术结束时,观察指标：心输出量/心脏指数,外周血管阻力/外周血管阻力指数，胸腔液体量胸阻抗法无创血流动力监测 以及血压、心率,脊麻,穿刺点的选择,一点法,L2,、,3 L3,、,4,两点法,T12 L1 L3,、,4,穿刺点的选择,髂嵴最高点连线与椎节的关系,结果,:,并非所有髂嵴最高点连线均通过,L4,棘突，年龄和性别对此连线有影响，而腰腿痛对其无明显影响。结论,:,手术前应确定好手术节段，手术中仅凭左右侧髂嵴最高点连线来确定椎节，并不准确。,中图分类号,:8681,文献标识码,:A,文章编号,:1005-7234(1999)04-0259-03,颈腰痛杂志,穿刺点的选择,宣武疼痛武百山 张挺杰1.腰麻或抽取脑脊液时,一般选择L3,4 穿刺,一般不会刺伤脊髓;但是对于某些病人,脊髓圆锥可以下移至第四腰椎上缘,有时甚至更低(脊髓栓系综合征),那么腰麻时风险会增大,2.注意,腰麻时,一定有脑脊液留出,才可以注射药物;否那么,如果药物注射到脊髓里,后果不堪设想;脊髓内注射药物比穿刺针刺中脊髓更可怕3.提示,腰麻及抽取脑脊液时,选择L3,4 穿刺不是一定不会刺伤脊髓,不一定平安,大家一定要有这个警钟!最好有MRI,提前观察脊髓的终点,麻醉平面,感觉N阻滞T8。,运动N腹部的腹直肌上端止于剑突和第57肋软骨，如达T4可覆盖腹直肌上端。,交感NT59内脏大N、T1012内脏小N 腹腔N节、主A肾节、肠系膜上N节 肝、肾、肾上腺及结肠左曲以上的消化管。手术操作不可能不对邻近器官牵拉、推压、触碰。超过T5达T4可覆盖腹腔脏器交感的最上节段。,良好的镇痛躯体痛、内脏痛)和肌松，T4显然优于T8，但对生理功能的负面影响相应增加。,麻醉平面,身高、体重不能指导麻醉平面,脊麻,药物选择,种类 布比卡因 左布比卡因 罗哌卡因,浓度,0.5%0.75%,比重 重比重 轻比重 等比重,脊麻,输液的种类和量,产妇的禁食禁饮状况,产妇的心血管功能状况,合并仰卧位综合征,输液的种类和量,6%Hydroxyethyl starch(130/0.4)vsRingers lactatepreloading beforespinal anaesthesiafor Caesarean delivery:the randomized,double-blind,multicentre CAESAR trial.,Br J Anaesth.2021 Sep;113(3):459-67.doi:10.1093/bja/aeu103.Epub 2021 Jun 26.,多中心的随机对照双盲研究，腰麻前分别给予万汶500ml+乳酸林格液500mlHES组或乳酸林格液1000mlRL组。研究结论认为，联合使用羟乙基淀粉和乳酸林格液HES组预扩容，显著降低了剖腹产腰麻患者低血压和有临床病症的低血压的发生，且未产生不良反响,脊麻,麻醉后血流动力学改变,交感神经阻滞,妊娠子宫压迫下腔静脉,椎旁静脉代偿,心率、血压改变的多样性,低血压应对方法,Masui.2021 Feb;61(2):177-81.,Prevention of spinalhypotensionassociated withcesarean sectionby aortocaval compression-left 15 degree table tilt vs.uterine displacement by hand,脊髓注射后，SL组患者转向左侧卧位15度，UD组用手推子宫位移。直至分娩最低的腿部动脉收缩压UD组P0.05显著降低。SL组麻黄碱要求显著少P0.05。Apgar评分没有差异。,低血压应对方法,Acta Anaesthesiol Scand.2021 Aug;56(7):810-6.doi:10.1111/j.1399-6576.2021.02646.x.Epub 2021 Feb 7.,Vasopressors for the management ofhypotensionafter spinalanesthesiafor electivecaesarean section.Systematic review and cumulative meta-analysis,我们的分析可以清楚地说明苯肾使用与胎儿酸中毒的风险降低有关。另外我们调查BE结果，说明苯肾对胎儿参数结果产生有利的影响。,脊麻,低血压应对方法,严密监测,输液,子宫左倾,血管活性药：去氧肾上腺素、麻黄碱 去甲肾上腺素,T1(,入室平卧,),T2(,侧卧时,),T3(,注药前,),T4(,注药后平卧前,),T5(,注药平卧后,),T6(,子宫左倾,1,分钟,),T7(,子宫左倾,3,分钟,),T8(,子宫左倾,5,分钟,),T9(,切皮前,),T10(,胎儿娩出时,),T11(,胎儿娩出后,3,分钟,),T12(,缩宫素应用后,1,分钟,),T13(,缩宫素应用后,3,分钟,),T14(,缩宫素应用后,5,分钟,),T15(,胎盘娩出时,),T16(,手术结束时,),脊麻,牵拉不适,在剖宫产手术当中尽管阻滞平面已经很高T4但仍有局部产妇会产生不同程度的内脏不适,摘自米勒麻醉学,脊麻,缩宫素,用法,用量,缩宫素,Thomas and Cooper.,Maternal deaths from anaesthesia_ An extract from Why Mothers Die 1997-1999,the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdomdagger British Journal of Anaesthesia.89(3)499,缩宫素大剂量静脉应用时可因直接扩血管作用，使动脉压明显下降；对于高位椎管内阻滞，低血压或心动过缓以及伴有大出血的剖宫产病人，静注大剂量缩宫素可造成严重低血压，甚至心跳骤停,多数学者均主张静注不超过5U/次的小剂量或者静滴给药，而不主张大剂量静注缩宫素，以免加重心血管副作用，危及产妇平安,缩宫素,脊麻,胎儿取出后血流动力学的改变,心脏、血管位置的改变,输液,子宫血回输,腹腔脏器的灌注,妊娠子宫压迫腹主动脉解除,失血、失液,缩宫素,T1(,入室平卧,),T2(,侧卧时,),T3(,注药前,),T4(,注药后平卧前,),T5(,注药平卧后,),T6(,子宫左倾,1,分钟,),T7(,子宫左倾,3,分钟,),T8(,子宫左倾,5,分钟,),T9(,切皮前,),T10(,胎儿娩出时,),T11(,胎儿娩出后,3,分钟,),T12(,缩宫素应用后,1,分钟,),T13(,缩宫素应用后,3,分钟,),T14(,缩宫素应用后,5,分钟,),T15(,胎盘娩出时,),T16(,手术结束时,),胎儿取出后血流动力学的改变,适当输液,必要时应用血管活性药,寒战,麻醉后寒战发生的机制体热的再分布是造成寒战的重要因素，在麻醉状态下，由于交感神经功能阻滞，外周血管对寒冷刺激的收缩反响减弱。这样，体热由中央室快速向外周室传导，中心温度迅速下降，从而刺激机体温度感受器而引起寒战反响。,麻醉后寒战的应对方法1给患者保温，提高环境温度，温盐水冲洗腹腔，麻醉期加热和湿化吸入气 2药物治疗：多沙普伦、哌替啶、右美托咪定、曲马多。,小结,脊麻下的剖宫产麻醉,穿刺点：,L3,4,或者更低,输液：胶体,+,晶体液,低血压：体位,+,输液,+,血管活性药,缩宫素：小剂量、缓慢,寒战：保温,注意胎儿取出后的低血压,欢送来青藏高原指导交流,