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14:42,主诉：恶心、黑便、头晕、乏力,3,天,现病史：患者自诉于,3,天前开始出现腹痛，呈持续性隐痛，以脐周及左侧腹部为主，伴恶心，无呕吐、发热、大便正常，在家休息两天，腹痛症状未见缓解且逐渐加重，一天患者发现解出大便为柏油样便，仍有腹痛，伴恶心，全身乏力、头晕，无发热、晕厥。今日突感头晕症状加重，伴有恶心，家人急送我院急诊科就诊。急查血常规示：,RBC 2.710,12,/L,HGB67g/L,HCT20.7%;,测血压,100/60mmhg,；故以“上消化道出血”为诊断收住我科。,既往史：既往体弱，有胆囊炎病史。无药物过敏史。,4,2024/11/15,病情介绍姓名:于杰 科别ICU 床号6,护理评估,患者神志清，精神差，贫血貌，全身皮肤及粘膜苍白，皮肤潮湿，弹性差，眼结膜苍白，口唇苍白，腹软，中上腹压痛明显，未触及包块，叩呈鼓音，肠鸣音,3-5,次,/,分，双下肢无浮肿。,5,2024/11/15,护理评估患者神志清，精神差，贫血貌，全身皮肤及粘膜苍白，皮肤,护理查体：,T:36.8P:84,次,/,分,R:16,次,/,分,BP:100/60mmhg,专科评估：,Norton23,分，,Morse,评分,30,分。,6,2024/11/15,护理查体：T:36.8P:84次/分 R:16次/分,辅助检查,血常规示：,RBC,（红细胞）,2.710,12,/L,HGB,（血红蛋白）,67g/L,HCT,（红细胞压积）,20.7%;,粪便隐血阳性：,BUN,：,9.01mmmol/L,7,2024/11/15,辅助检查血常规示：RBC（红细胞）2.71012/L,7,入院诊断,1.,上消化道出血,失血性贫血（中度）,2.,慢性胆囊炎,8,2024/11/15,入院诊断1.上消化道出血 82023/10/8,入院后处理措施,入院后立即遵医嘱给予,ICU,特级护理，、鼻导管吸氧,3L/,分，心电监护及血氧饱和度监测，遵医嘱正确给药，给予平卧位，严密观察病情变化。,9,2024/11/15,入院后处理措施入院后立即遵医嘱给予ICU特级护理，、鼻导管吸,治疗,输血（红细胞悬液,4U+,血浆,400ml,），,止血（,0.9%NS250ml+,白眉蛇毒,2KU,），,（,0.9%NS50ml+,去甲肾上腺素,8mg,口服，,Q4,），,止酸（,0.9%NS50ml+,奥美拉唑,40mg,，泵入,Q4,），,营养支持（复方氨基酸,+Kcl 1.5g,）,（,5%GC500ml+VC3g+VB6 0.2g+,门冬氨酸钾镁,2g+KCl1.5g),对症及相关治疗。,10,2024/11/15,治疗输血（红细胞悬液4U+血浆400ml），102023/1,护理要点,1,、严密观察患者血压变化,2,、严密观察患者的生命体征,3,、严格观察患者出血的情况，大便的颜色性质、量。,4,、严格记录患者的出入量。,5,、观察药物的效果和有无不良反应的发生,6,、严密观察病情，预防并发症的发生。,7,、做好基础护理，保持患者舒适。,11,2024/11/15,护理要点1、严密观察患者血压变化112023/10/8,根据病人病情，请责任护士阿依夏木古提出护理诊断、护理目标，并介绍护理措施。,12,2024/11/15,根据病人病情，请责任护士阿依夏木古提出护理诊断、护理目,护理诊断,体液不足：与黑便引起体液丢失过多，液体摄入量不足有关。,排便异常：与上消化道出血有关。,活动无耐力：与血容量减少有关。,营养失调：低于机体需要量与暂禁食水，营养成份摄入不足有关。,焦虑,/,恐惧：与出血量多，发病急，健康受到威胁有关。,知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活及服药，手术等知识。,潜在并发症：低血容量性休克,13,2024/11/15,护理诊断体液不足：与黑便引起体液丢失过多，液体摄入量不足有关,护理诊断一,体液不足：与黑便引起体液丢失过多，液体摄入量不足有关,护理目标,：患者体液得到补充,1,、迅速建立静脉通道，遵医嘱快速补充液体，遵医嘱给予止血、止酸等对症治疗，遵医嘱给予交叉配血，做好输血准备。,2,、严密监测患者体温、呼吸、血压，心率的情况。,3,、加强观察头晕，心悸、四肢厥冷，出汗等失血性周围循环衰竭症状。,4,、严密观察患者神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖，尤其是颈静脉充盈情况,5,、准确记录每天的出入量和黑便情况，估计病人出血量。,护理评价,：,2015-10-12 11,：,52,常规示：,RBC 3.0910,12,/L,HGB 95g/L,HCT 28.7%;,患者输血后症状缓解，贫血纠正。,14,2024/11/15,护理诊断一体液不足：与黑便引起体液丢失过多，液体摄入量不,护理诊断二,排便异常：与上消化道出血有关。,护理目标,：患者大便正常,1,、遵医嘱给予禁食水，无呕吐或无明显活动性出血时，给予清淡而无刺激的冷流质饮食。出血停止后改半流质饮食。,2,、观察患者大便的颜色、性质、次数、量。,3,、密切观察继续出血情况和再出血情况。,护理评价,：,2015-10-14 21:21,患者排陶土样便一次。,15,2024/11/15,护理诊断二排便异常：与上消化道出血有关。护理目标：患者大便,护理诊断三,活动无耐力：与血容量减少有关,护理目标,：患者治疗后活动能力得到提高,1,、保持病室安静舒适，注意保暖。,2,、嘱患者保证充足的睡眠和休息,3,、协助病人日常基本生活。,4,、嘱患者卧床休息减少活动至出血停止。,5,、嘱患者出血停止后适当床上活动，逐渐增加活动量。,护理评价,:2015-10-15 10:00,患者乏力症状减轻可床上活动。,16,2024/11/15,护理诊断三活动无耐力：与血容量减少有关护理目标：患者治疗后,护理诊断四,营养失调：低于机体需要量与暂禁食水，营养成份摄入不足有关,护理目标,：患者住院期间得到足够的营养,1,、患者禁食期间遵医嘱静脉补充高热量及营养物质。如：（氨基酸）,2,、患者出血停止后遵医嘱给予温凉的流质饮食。,3,、给予流质饮食后患者无出血症状后遵医嘱给予高蛋白的半流质饮食。,4,、调节饮食的色，香、味等，以增加食欲。,5,、准确记录,24,小时出入量。,护理评价,：,2015-10-09 15:00,遵医嘱给予静脉补充营养物质。营养失调症状得以补充。,17,2024/11/15,护理诊断四营养失调：低于机体需要量与暂禁食水，营养成份摄,护理诊断五,焦虑,/,恐惧：与出血量多，发病急，健康受到威胁有关。,护理目标：消除患者焦虑,/,恐惧情绪,1,、主动给病人做入院宣教。,2,、尽量满足病人生理、心理需要。,3,、对病人提出的疑问给予解释或指导。,4,、给病人讲解疾病的症状，体征和病情发展，治疗过程以及治疗的效果和预后情况。,5,、做好解释工作，减轻病人紧张、不安和恐惧心理。,护理评价：,2015-10-09 15:00,责任护士完善入院宣教，患者表示了解，患者情绪稳定。,18,2024/11/15,护理诊断五焦虑/恐惧：与出血量多，发病急，健康受到威胁有关,护理诊断六,知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活及服药，手术等知识。,护理目标,：让病人了解疾病发生的原因和怎样预防疾病的发生,1,、根据病人文化水平及对疾病的了解程度，采取适宜的方法，向其介绍有关预防上消化道出血的知识，以减少出血的危险。,2,、告知病人要遵从医嘱，不要滥用处方以外的药物，,3,、告知患者注意调整生活起居不要过度劳累，避免长期精神紧张。戒烟戒酒，注意合理饮食。,4,、解释各项检查后的注意事项。,5,、指导病人按时服药。,护理目标,：,2015-10-12 11:00,患者了解疾病的发生原因和预防疾病的方法,19,2024/11/15,护理诊断六知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活及服药，手,护理诊断七 潜在并发症：低血容量性休克,护理目标,：住院后红细胞在正常范围内，不发生休克症状,1,、严格观察病人的血压、神志及尿量的变化，如出现神志改变，血压下降，尿量减少，皮肤粘膜苍白、冷汗等低血容量休克的表现立即通知医生，积极配合医生抢救。,2,、立即建立静脉通道，遵医嘱给予输血，输液及各种止血治疗,3,、加强观察生命体征和黑便的颜色、性质、量。,4,、观察药物的效果及不良反应。,5,、准确记录,24h,出入量。,6,、床边准备抢救器械。,护理评价,：,2015-10-12,常规示：,RBC 3.0910,12,/L,HGB 95g/L,HCT 28.7%;,患者输血后红细胞上升，贫血症状纠正，未发生休克症状。,20,2024/11/15,护理诊断七,概念,概念,：指,Treitz,韧带（屈式韧带）以上的消化道,，包括食管，胃，十二指肠，胰，胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血,21,2024/11/15,概念概念：指Treitz韧带（屈式韧带）以上的消化道，包括食,22,2024/11/15,222023/10/8,23,2024/11/15,232023/10/8,24,2024/11/15,242023/10/8,25,2024/11/15,252023/10/8,26,2024/11/15,262023/10/8,27,2024/11/15,272023/10/8,出血量的估计,28,2024/11/15,出血量的估计282023/10/8,29,2024/11/15,292023/10/8,健康教育,1.,指导病人平时吃易消化软食，避免刺激性、粗糙及过硬的食物，避免过激或暴饮暴食，或过冷过热产气过多的食物。,2.,保持乐观情绪及良好的心理状态，精神放松，愉快生活，避免生气，急躁等不良情绪。,3.,按医嘱服用保护胃粘膜、制酸及降低门静脉压的药物。,4.,指导病人如发现呕吐物及大便颜色异常，应及时就诊。,做好回访工作，以便给患者及时的健康教育指导。,30,2024/11/15,健康教育1.指导病人平时吃易消化软食，避免刺激性、粗糙及
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