宽QRS波心动过速分类及心电图识别-韩宏伟课件

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,大家好,大家好,1,宽,QRS,波心动过速分类及心电图识别,武汉亚洲心脏病医院心内科,韩 宏 伟,2015.6.26,宽QRS波心动过速分类及心电图识别武汉亚洲心脏病医院心内科,2,宽,QRS,波心动过速（,WCT,）的定义,宽,QRS,波心动过速,QRS,时限,0.12s,&HR,100bpm,宽QRS波心动过速（WCT）的定义宽QRS波心动过速QRS时,3,宽,QRS,波心动过速的分类,按照,起源,室性,室上性,心室起搏律,按照,束支阻滞部位,左束支阻滞,右束支阻滞,按照,起源,室性,室上性,心室起搏律,宽QRS波心动过速的分类按照起源按照束支阻滞部位按照起源,4,宽,QRS,波心动过速的分类,节律规整,1.VT,2.PSVT&,差传,3.WPW&AT/AF,A-AVRT,4.RBBB/LBBB&AT/ST/PSVT,5.PMT,6.,心室起搏跟踪,AT/AF,7.AT/ST/PSVT&,药物或电解质引起,QRS,增宽,节律不规整,1.VF,2.TdP/,多形性,VT,3.WPW&Af,4.RBBB/LBBB&AT/AF,不等比下传,5.Af&,差传,6.,心室起搏跟踪,Af,7.Af&,药物或电解质引起,QRS,增宽,宽QRS波心动过速的分类节律规整节律不规整,5,WCT,鉴别,-,不得不面临的艰难挑战,SVT,误诊为,VT,VT,误诊为,SVT,过度医疗,延误治疗,WCT鉴别-不得不面临的艰难挑战SVT误诊为VTVT误诊为S,6,Wellens,流程（,1978,年）,专用于,左室室速,的诊断,QRS,波时限,140ms,电轴左偏,V1,导联：,QRS,波呈,RS,或,RSr,（兔耳征）型,V6,导联：,QRS,波呈,rS,或,QS,型,房室分离及心室夺获,Wellens流程（1978年）专用于左室室速的诊断,7,Kindwall,流程（,1988,年）,专用于,右室室速,的诊断,V1,、,V2,导联的,r,波时限,30ms,V1,、,V2,导联,S,波降支有切迹,V1,、,V2,导联的,rS,间期,60ms,V6,导联有,q,波或,Q,波,QRS,波时限,160ms,Kindwall流程（1988年）专用于右室室速的诊断,8,Brugada,流程（,1991,年）,Brugada P,et al.Circulation,1991,83:1649-1659,注：,符合,VT,图形特征,指,V1（V2）,和,V6,的,QRS,波群具有倾向,VT,诊断的特征表现,所有胸导均无,RS,形,VT,R-S100ms,VT,房室分离,VT,符合室速图形特征,VT,SVT,伴差传,Brugada流程（1991年）Brugada P,et,9,室上速伴旁路前传与室速的鉴别,Antunes,等提出3步除外经旁路前传,SVT,的流程,前提：已用前述,Brugada,流程排除,SVT,伴差传，拟诊,VT,者,1.V4-6,的,QRS,主波向下,VT,2.,V2-V6,五个导联中任何一个出现,QR,图形,VT,3.QRS,波群多于,P,波,VT,Antunes E,et al.PACE,1994,17:1515-1523,室上速伴旁路前传与室速的鉴别 Antunes等提出3,10,Griffith,流程（,1994,年）,除非满足,SVT,的简单标准条件，否则就诊断为,VT,SVT,诊断标准：,1.,呈,LBBB,型时，,V1,或,V2,呈,rS,或,QS,型，,QRS,波起点至,S,波最低点间期,1,敏感性,90%,，特异性,67%,Griffith流程（1994年）除非满足SVT的简单标准条,11,室上速伴差传（,LBBB,）,室上速伴差传（LBBB）,12,室上速伴差传（,RBBB,）,室上速伴差传（RBBB）,13,Vereckei,流程（,2007,年）,Vereckei 4,步流程,房室分离,aVR,导联,QRS,起始波为,R,波,QRS,波无右束支或左束支阻滞图形,Vi/Vt,值,1,经典,RBBB SVT,非经典,RBBB,VT,Vereckei流程（2007年）Vereckei 4步流程,14,Vereckei,的,aVR,单导联诊断流程（,2008,年）,QRS,波起始为,R,波时诊断室速，否则进入第二步,QRS,波起始,r,波或,q,波的时限,40ms,为室速，否则进入第三步,以,QS,波为主波时，起始部分有顿挫为室速，否则进入第四步,QRS,波的,Vi/Vt,值,1,为室速，,Vi/Vt,值,1,为室上速,Vereckei的aVR单导联诊断流程（2008年）QRS,15,第一步,QRS,波起始为,R,波,诊断室速,第一步QRS波起始为R波诊断室速,16,第二步,QRS,波起始,r,波或,q,波时限,40ms,第二步QRS波起始r波或q波时限40ms,17,第二步,QRS,波起始,r,波或,q,波时限,40ms,第二步QRS波起始r波或q波时限40ms,18,第三步：,QS,波起始部位有顿挫,第三步：QS波起始部位有顿挫,19,第四步：,Vi/Vt,值,1,第四步：Vi/Vt值1,20,aVR,单导联诊断流程的利弊,1.,诊断正确率高,2.,诊断准确率高于,Brugada,流程,3.,更适合急诊应用,1.,流程的盲区,2.,预激性心动过速仍不能鉴别,3.Vi/Vt,值的局限性,4.,误诊分析,5.,样本的组成问题,6.,有待进一步验证,aVR单导联诊断流程的利弊1.诊断正确率高1.流程的盲区,21,Luis,的,II,导联,RWPT,标准（,2010,年）,QRS,波第一峰时限,(R-Wave Peak Time,RWPT,),RWPT50ms,VT,RWPT,50msSVT,Luis的II导联RWPT标准（2010年）QRS波第,22,有助于鉴别的临床特征,合并,MI,、,HF,时高度提示,VT,MI+,宽,QRS,心动过速,VT,的可能性为,98,MI,在先，宽,QRS,心动过速在后,100,VT,病史愈长（,3yrs,）,SVT,可能性愈大,LVED,、,EF,、左室壁运动支持,VT,血液动力学不稳定（神志、意识、血压、尿量、皮温等）支持,VT,有助于鉴别的临床特征合并MI、HF时高度提示VT,23,VT,的心电图特殊表现,房室分离,心室夺获,/,室性融合波,胸导同向,极度右偏,与,VPC,形态一致,V1,、,V6,特殊形态,VT的心电图特殊表现房室分离,24,长条心电图记录的房室分离,长条心电图记录的房室分离,25,食道心电图记录的房室分离,食道心电图记录的房室分离,26,心室夺获和室性融和波,V1,E,F,C,VT(E),融和波（,F,）,夺获（,C,）,心室夺获和室性融和波V1EFCVT(E)融和波（F）夺获（,27,胸导同时负向,胸导同时负向,28,胸导同时正向,胸导同时正向,29,极度右偏,极度右偏,30,与,VPC,形态一致,与VPC形态一致,31,V1,、,V6,特殊形态（一）,+V6,呈,QS,型或,R/S1,或,qR,型,对于,RBBB,型的宽,QRS,心动过速,:,V1,呈左兔耳征或双向波对于,VT,诊断具有极高的特异性,单向波,V1,特征性,V6,VT,V1、V6特殊形态（一）+V6呈QS型或R/S100ms,仔细寻找室房分离的证据,宽QRS心动过速鉴别：总结（1）粗略浏览ECG，观察有无VT,42,宽,QRS,心动过速鉴别：总结（,2,）,宽QRS心动过速鉴别：总结（2）,43,临床工作中遇到,WCT,患者应遵循的原则,没有一个十全十美的,WCT,心电图鉴别方法，经常需要综合多种方法进行判断,体表心电图不能鉴别,WCT,时，最好的方法是心内电生理检查,当,WCT,鉴别诊断困难时，处理原则是按照室速进行治疗,当患者出现严重血流动力学障碍时（休克、意识障碍等），首要的问题是抢救而不是鉴别诊断，最有效的治疗方法是同步直流电复律,临床工作中遇到WCT患者应遵循的原则没有一个十全十美的WCT,44,