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Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,镇静不良反应,第一页，共38页。,常用镇静药物,丙泊酚（,Propofol,）,苯二氮卓类（,Benzodiapine,）,安定,(Diazepam),咪唑安定,(Midazolam),氯羟安定,(Lorazepam),新药,右美托咪定（,Dexmedetomidine),第二页，共38页。,镇静药物的作用,抗焦虑,遗忘,催眠,镇痛,苯二氮卓类,+,+,+,-,丙泊酚,+,+,+,-,右美托咪定,+,-,+,+,第三页，共38页。,镇静药物的药理学特点,药物,起效时间（,IV）,半衰期,作用时间,活性代谢产物,脂溶性,安定,25,min,2050,h,2030,min,有,高,咪唑安定,15,min,14,h,可达6,h,有,高,氯羟安定,520,min,1316,h,68,h,无,低,异丙酚,12,min,47,h,310,min,无,高,第四页，共38页。,镇静药物的给药方式,间断静脉注射,持续静脉输注,第五页，共38页。,丙泊酚（,Propofol,）,作用特点,起效快，作用时间短，苏醒快,持续输注镇静深度容易调控,制剂脂肪乳剂,不良反应：注射痛、肌阵挛、呼吸抑制、低血压、心动过缓、高甘油三酯血症、胰腺炎、丙泊酚输注综合征、院内感染。,第六页，共38页。,注射痛,发生率可达2890%,偶致血栓性静脉炎,预防,中心静脉输注,加入利多卡因或镇痛药,使用新制剂（中长链脂肪乳）,第七页，共38页。,高甘油三酯血症,发生率在310%,监测及预防,使用过程中监测甘油三酯水平,提高丙泊酚浓度,新制剂,第八页，共38页。,丙泊酚输注综合征,较为少（罕）见，但可危及生命,与输注速度及时间相关,当丙泊酚输注速度大于75,g/kg/min(4.5mg/kg/hr),，输注时间超过48小时者可能发生,易患因素,脓毒症，伴有全身炎性反应综合征，,激素治疗者，,血管活性药物治疗者，,颅脑损伤者,第九页，共38页。,丙泊酚输注综合征,临床表现,高脂血症；,代谢性酸中毒；,横纹肌溶解（肌红蛋白尿和/或肌酸激酶增高）；,高钾血症；,肝大；,低血压，心动过缓（急性心力衰竭），并可致心脏停搏及死亡。,第十页，共38页。,丙泊酚输注综合征,机制,游离脂肪酸代谢障碍,防治,控制使用剂量与时间,一旦发生应立即停药，并进行连续血液滤过或透析，必要时应用循环辅助支持技术。,第十一页，共38页。,苯二氮卓类药物,作用：催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用,ICU,常用药物,咪唑安定（,Midazolam,）,水溶性,起效快，持续时间短，清醒相对较快,第十二页，共38页。,苯二氮卓类药物,不良反应,呼吸循环抑制,药物蓄积作用,镇静作用延长,清醒时间明显延迟,过度镇静,药物耐受,反常的精神作用兴奋躁动、谵妄,。,第十三页，共38页。,右美托咪定（,Dexmedetomidine,）,作用特点,高选择性,2,受体激动剂,具有镇静、镇痛、抗焦虑的作用,可减少阿片类药物和其他镇静药、丙泊酚、苯二氮卓类药物的用量,。,第十四页，共38页。,右美托咪定,主要不良反应低血压和心动过缓,多发生在推注负荷剂量时,连续输注亦可发生,预防,使用负荷量时应缓慢推注（20分钟）,连续输注也宜从中剂量开始（0.4,g/kg/h,），再逐渐增加剂量,其他问题,大剂量、长时间应用,第十五页，共38页。,作者,病例,心动过缓（,%,）,低血压（,%,）,说明,Riker RR,14,1(7),5(36),5,例中,4,例用负荷量，使用时间达,7,天,Dasta JF,136,6(4),31(23),33%用负荷量，27%用量0.7,ug/kg/h,34%,使用时间,24,h,Venn RM,12,1(8),4(33),均用负荷量,Martin E,203,18(9),61(30),均用负荷量,Herr DL,148,5(3),36(24),其中,11,例用负荷量,附二院,25,3(12),8(32),心动过缓及低血压发生率,第十六页，共38页。,过度镇静,(Oversedation),患者出现意识消失,Ramsay,评分达,5 or 6,SAS,评分达,1 or 2,BIS,小于,70,?,第十七页，共38页。,Ramsay scale,分值,定义,描述,1,清醒,焦虑、躁动或烦躁，或两者都有,2,清醒,配合，有定向力。安静,3,清醒,只对命令有反应,4,睡眠,对眉间轻叩或大的听觉刺激有敏捷反应,5,睡眠,对眉间轻叩或大的听觉刺激有迟钝反应,6,睡眠,对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应,第十八页，共38页。,Sedation-Agitation Scale(SAS),分值,定义,描述,1,不能唤醒,对恶性刺激无反应或轻微反应，不能交流及听从命令,2,十分镇静,物理刺激能唤醒，不能交流及听从命令，能自主移动,3,镇静,能被呼喊或轻摇唤醒但重又入睡，听从简单命令,4,安静和能合作性镇静,安静，容易唤醒，听从命令,5,躁动,焦虑或轻微躁动，试图坐起，语言指导后能平静,6,十分躁动,尽管经常语言提醒仍不能平静，咬气管导管，需要固定病人肢体,7,危险躁动,拉扯气管导管，试图拔导管，爬床栏，攻击医护人员，翻来覆去,第十九页，共38页。,脑电双频指数（,BIS,）,第二十页，共38页。,过度镇静发生率,一项法国的大规模调查研究显示，镇静镇痛药物使用的患者数目明显高于进行镇静镇痛评估的患者数，且镇静过度（,SAS,评分,2,）的比例较高，,2,天机械通气有,57%,，,4,天者,48%,，,6,天者有,41%,的患者镇静过度。,第二十一页，共38页。,第二十二页，共38页。,过度镇静的原因,药理学因素,苯二氮卓类,丙泊酚,右美托咪定,老年人,器官功能障碍,药物相互作用,非药理学因素,无镇静治疗计划、有效评估工具等,第二十三页，共38页。,过度镇静的危害,昏迷（药物性昏迷）,呼吸抑制、呼吸机相关性肺炎,清醒延迟，拔管延迟，,ICU,住院时间延长，患者的治疗费用增加,低血压、心动过缓,深静脉血栓（,DVT),形成,神经系统并发症：谵妄、,ICU,获得性神经肌病,其他：免疫抑制、肾功能不全、麻痹性肠梗阻,第二十四页，共38页。,过度镇静的预防,呼吸循环常规监测,长期镇静治疗计划,镇静药物,镇静目标、镇静深度的评估,每日唤醒计划,逐渐减量计划,加强护理,第二十五页，共38页。,行,SAS,评分,予镇静治疗,麻醉未醒,或,4,级,烦躁不安,或,5,级,不使用镇静剂,用负荷剂量,用维持剂量,1,10,分钟,评分,5,级：加用追加剂量和维持剂量,2,4,级：维持用药并逐渐减量,每小时评估,镇静目标：,2,4,级,白天维持：,3,4,级夜间维持：,2,3,级,2,级：减少维持量或停药,丙泊酚负荷剂量,/,追加剂量,30,100mg/,次 维持剂量,50,200mg/h,咪唑安定负荷剂量,/,追加剂量,2,5mg/,次 维持剂量,3,10mg/h,附二院镇静用药调整流程表,每日唤醒：早（6，7,am);,晚（4,5,pm),第二十六页，共38页。,第二十七页，共38页。,结果：,-无镇静方案能够显著增加28天内无机械通气时间,-同时,ICU,住院日 及 总住院日缩短,-,ICU,病死率和住院病死率下降，但没有统计学差异,-并发症无差异,-但谵妄发生率增加,第二十八页，共38页。,谵妄,(Delirium),多种原因引起的一过性的意识混乱状态,短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征,意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键,。,第二十九页，共38页。,谵 妄,ICU,患者谵妄的发生率1190%,导致谵妄的危险因素,患者自身的状况,疾病因素,医源性因素：药物（苯二氮卓类）、制动、睡眠紊乱等,第三十页，共38页。,Anesthesiology 2006;104:21-26,第三十一页，共38页。,第三十二页，共38页。,谵妄的防治,减少或避免使用苯二氮卓类镇静药物,氟哌啶醇（,haloperidol,）,综合治疗,第三十三页，共38页。,ICU,获得性神经肌病（,NMAR,）,临床现象？,ICU-acquired paresis(ICUAP),Intensive care unit-acquired weakness,临床表现,肌肉不活动或无力等；,电生理,长期机械通气的患者发生率高。超过7天的机械通气者达25%，而,ARDS,者可达,60%,。,Annales Francaises et de Reanimation 27(2008):617-622,JAMA.2002 Dec 11;288(22):2859-67,Crit Care Med.2005 Apr;33(4):711-5.,第三十四页，共38页。,后 果,机械通气时间延长,(median 34 days vs.14 days,p .001),和撤机时间延长,(median 15 days vs.2 days,p .001),，住,ICU,及住院时间延长，并可增加患者的住院病死率,Crit Care Med.2005 Feb;33(2):349-54,第三十五页，共38页。,ICU,获得性神经肌病（,NMAR,）,危险因素,多脏衰、高血糖、激素治疗、不活动、肌松剂,1,镇静引起的制动？,预防,综合治疗:积极治疗脓毒症、控制血糖、早期活动等,恰当的有计划的镇静治疗，避免过度镇静；及尽早停用镇静药物。,1。Crit Care Med.2009 Oct;37(10 Suppl):S309-15.,第三十六页，共38页。,最恰当的镇静个体化镇静方案,药物-非药物,用药方式、剂量,用药时机,用药调整,效果评估,唤醒计划,停药计划,第三十七页，共38页。,谢 谢！,第三十八页，共38页。,
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