资源描述
单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脑出血病人气管切开合并耐药菌感染的护理,护理查房,1,脑出血病人气管切开合并耐药菌感染的护理护理查房1,查房目的及形式,目的,1,）掌握气管切开术后观察及护理要点。,2),掌握气管切开术后,气道湿化,的方法及观察,。,3,）掌握多重耐药菌的隔离措施。,查房形式：,护理教学查房,+,危重病人查房,2,查房目的及形式2,基本资料,姓 名：田,某,床 号：21床,性 别：男 年 龄：53岁,职,业,：,务农,文化程度：文盲,入院时间,2015.3.15 13:35,现病史：,突发意识障碍、左侧肢体活动障碍14+小时,既往史：既往体质一般，有“高血压”病史10+年，收缩压最高达200+mmHg，近期未服用降压药物。有“慢性支气管炎”病史，具体时间及情况不清楚，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。抽烟30-40年，平均2-3包/天；喝酒20余年，平均500-1000ml/天。,3,基本资料姓 名：田某 床 号：,入院体查:,体查：,体温,:36.5,脉搏,:68,次,/,分,呼吸,:23,次,/,分,血压,:210/120mmHg,。神志中昏迷，失声失语，检查不合作，右侧瞳孔直径约,3mm,，左侧瞳孔直径约,2mm,，对光反应均消失，双侧角膜反射消失，眼球活动及视力检查不合作，耳鼻无出血、渗液，口角无明显偏斜，腹壁反射、膝反射未引出。颈部无抵抗，四肢肌力检查不合作，刺痛双侧上肢见肌肉收缩、双侧下肢可稍屈曲，克、布氏征（,-,），右巴氏征（,+,）。,GCS,评分：,E1V1M3=5,分。,4,入院体查:体查,实验室检查：,4,月,5,号：,细菌药敏（肺炎克雷伯菌）,4,月,16,日：,细菌药敏（铜绿假单胞菌耐药）脑脊液分析（潘台式实验,+,）尿沉渣分析（白细胞,117.5/UL,，红细胞,238.7/UL,，细菌,291.2/UL,）,5,月,11,日：,生化报告（谷草转氨酶,150 IU/L,、谷草转氨酶,225.5 IU/L,、,r-,谷氨酰转肽酶,462IU/L,、,c-,反应蛋白,28.94 mg/L,、白蛋白,39.4G/L,、钠,134.4mmol/L,、氯,95.4mmol/L ),床旁心电图：窦性心动过速，电轴轻度右偏，可能右心室肥厚。,头颅,CT,：右侧基底节区脑出血并破入脑室系统；阅片：右侧脑内血肿约,100+ml.,5,实验室检查：5,入院诊断,:,1.,右侧基底节区脑出血并破入脑室系,统、脑疝形成,2.,高血压,3,级，极高危组,3.,糖尿病,6,入院诊断:1.右侧基底节区脑出血并破入脑室系,诊疗经过：,患者于,2015,年,03,月,15,日急诊在全麻插管下行“右侧脑内血肿清除去骨瓣减压侧脑室穿刺外引流术”。术后对症支持治疗，,3,月,17,日复查,CT,，考虑再次出血，有手术指征，患者家属要求手术，急诊行“右侧脑内血肿清除术”，术后对症处理，患者仍中昏迷，水电解质紊乱，持续“高钠、高氯血症”。并要求神经外科教授会诊，建议床旁血透处理，为进一步治疗，于,03,月,21,日转入综合,ICU,，予以床旁血液透析、抗炎、脱水、护脑、护心、止咳化痰、补液、肠内外营养支持等对症支持治疗。,4,月,6,日转我科,ICU,进一步治疗，予以抗炎、脱水、护脑、护心、止咳化痰、补液、肠内外营养支持等对症支持治疗；于,4,月,28,日转于普通病房，吸氧2升/分，上心电监护，测,Bp,、,P,、,R,神志、瞳孔,Q1h,，气管切开、留置空肠管，留置导尿管，进鼻饲流质饮食。,7,诊疗经过：患者于 2015年 03月15日急诊在全麻插管下行,药物治疗,静脉,用药：,磷霉素、乳酸环丙沙星、美罗培南、氟康唑、氨溴索、醒脑静、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠针、,硫,普罗宁、阿拓莫兰、,脂肪乳、复方氨基酸,口服药:,多潘立酮、枸橼酸莫沙必利片、巴氯芬、尼麦角林、卡马西平、补达,秀,、施慧达、,8,药物治疗静脉用药：磷霉素、乳酸环丙沙星、美罗培南、氟康唑、氨,目前的护理体查,现病危，吸氧2升/分，上心电监护，,测,Bp,、,P,、,R,神志、瞳孔,Q1h,，留置胃管在续，现,体温:,脉搏:,次/分,呼吸:,次/分,血压:,mmHg,神志,，,双侧瞳孔等大等圆,，,直径约,mm大小,，,对光反应,，气管套管通畅，头部伤口愈合良好，伤口有部分表皮缺血坏死，右侧去骨瓣区压力稍有增高，胸腰背部见少许皮疹及色素沉着，双下肢无水肿。GCS=E V M，右巴氏征（），刺痛可睁眼，四肢无自主活动，刺痛四肢仅见肌肉收缩。双下肢肌力,级，双下肢肌张力,稍高,。,9,目前的护理体查现病危，吸氧2升/分，上心电监护，测Bp、P、,目前主要护理诊断,P2,P3,P1,有呛咳、窒息 的危险,与呼吸道分泌道阻塞有关,清理呼吸道低效,与不能自行排痰和长期卧床致痰液淤积有关,体温升高,与肺部感染有关,10,目前主要护理诊断P2P3P1 有呛咳、窒息 的危险,目前主要护理诊断,P,5,P,6,P,4,意识障碍,与脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害有关,水电解质紊乱,与高热、腹泻有关,营养失调，低于机体需要量,与病人消化功能差有关,11,目前主要护理诊断P5P6P4 意识障碍 水电解质紊乱 营,目前主要护理诊断,P,8,P,9,P,7,皮肤完整性受损,与血液循环不良及长期卧床有关,P8,自理缺陷,与意识障碍有关,P9,有感染的危险,与气管切开屏障破坏及机体抵抗力差有关,12,目前主要护理诊断P8P9P7皮肤完整性受损P8自理缺陷 P9,目前主要护理诊断,P,10,潜在并发症：脑疝，颅内出血,13,目前主要护理诊断P10潜在并发症：脑疝，颅内出血13,有,呛咳、,窒息的危险 与呼吸道分泌道阻塞有关,预期目标：,1、家属能描述预防窒息的方法。,2、患者住院期间不发生窒息。,护理措施：,1,、严密监测生命体征及意识瞳孔的变化，作好记录，出现异常，汇报医生，及时处理。,2,、床旁备好吸引器，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅,，,吸痰时选择12或14号管径的吸痰管，把握吸痰指针。吸痰前后给予高流量氧气吸入，每次吸痰后在气管套管口置双层潮湿纱布。,3、取侧卧位或平卧头侧位，抬高床头15-30度。,4、使用鼻饲流质饮食，进食前要先证实胃管在胃内后方可注入食物。鼻饲时抬高床头30-45度，防止返流；鼻饲后30分钟暂缓吸痰、翻身和拍背。,护理评价：,患者住院期间未发生窒息。,P1,14,有呛咳、窒息的危险 与呼吸道分泌道阻塞有关预期目标：1、,清理呼吸道低效 与不能自行排痰和长期卧床致痰液淤积有关,预期目标：,住院期间呼吸道保持通畅。,护理措施：,1、保持室内空气新鲜，每日开窗通风3次，消毒病室1次，每次30分钟。,2、定时协助病人翻身拍背排痰，及时给予吸痰，吸痰时严格执行无菌操作和手卫生，遵医嘱给予雾化吸入,，气管内,滴药及湿化吸氧，预防痰液干燥。口腔护理每日2次。,3、观察患者有无缺氧症状，如口唇发紫、氧饱和度下降，及时加大吸氧流量并告知医生。,护理评价：,患者痰液仍多，及时抽吸，呼吸道通畅。,P2,15,清理呼吸道低效 与不能自行排痰和长期卧床致痰液淤积有关预期,体温升高 与肺部感染有关,预期目标：,病人体温控制在,38.5,以下，发热期间不发生虚脱、口腔感染,护理措施：,1,、向家属讲解体温升高的原因。,2,、体温,38C,以上，即采取降温措施：体温,38.5C,时，予以温水擦浴；体温,39C,时，置冰袋于大血管处，降温,30,分钟后复测体温并记录。,3,、遵医嘱应用降温药并观察疗效，改用合适的抗生素。,4,、经上述处理，体温仍不下降者，可用亚低温治疗仪降低体温。,5,、予胃管内多注水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分，同时静脉多补充液体，加强口腔护理，及时翻身。,6,、出汗时及时擦干汗液，更换内衣及床单，保持清洁干燥。,7,、定时检测血象，严密观察体温变化，每,4,小时测量体温,1,次并记录。,护理评价：,患者体温未控制，间断发烧，予及时处理。,P3,16,体温升高 与肺部感染有关预期目标：病人体温控制在38,护理目标：,病人住院期间意识障碍减轻。,护理措施：,1,、心电监测，密切监测神志、瞳孔及生命体征。,2,、,保持病人体位舒适，并以翻身拍背，每,2,小时一次。保持呼吸道通畅。,3,、预防继发性损伤。（,1,）以床栏、约束带保护病人，防止坠床。（,2,）吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息。,4,、做好生活护理。（,1,）随时更换尿湿、渗湿的床单、被套。（,2,）翻身时注意保持肢体功能位置。,护理评价：,患者仍然处于中昏迷。,P4,意识障碍 与脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害有关,17,护理目标：病人住院期间意识障碍减轻。P4意识障碍 与脑水肿,水电解质紊乱 与高热、腹泻有关,预期目标:,1、病人体液丢失减轻或控制。,2、病人水、电解质维持平衡。,护理措施：,1、按医嘱输液，观察24小时出入水量及面部有无潮红、意识有无改变、皮肤黏膜的弹性，出现异常，及时报告医生。,2、高热时，,予胃管内多注水,，以补充丢失的水分，静脉补充钠盐,3、高热时及时采取降温措施。,4、遵医嘱合理使用止呕、止泻、止血药物。,5、定期复查血生化及血气检查。,护理评价：,患者低钠、低氯，能及时处理。,P5,18,水电解质紊乱 与高热、腹泻有关预期目标:1、病人体,营养失调，低于机体需要量 与病人消化功能差有关,预期目标：,病人体重不低于原有体重的,5%,护理措施：,1、予鼻饲流质饮食，联系营养师，输注营养液严格控制速度，用胃管注食。,2、病人出现腹胀、腹泻、胃肠道出血症状，及时报告医生处理，症状解除后以少量流质试喂，若无异常，即逐渐增加饮食次数及量。,3、根据患者的年龄、体重、疾病特点计算出24h所需热量，保证胃肠营养的热卡供给。,4、保持输液及静脉营养的通畅。,护理评价：,病人消化功能仍差，营养状况较前好转,。,P6,19,营养失调，低于机体需要量 与病人消化功能差有关预期目标：病,预期目标：,1,、病人住院期间不发生皮肤粘膜的意外破损和压疮,2,、病人或家属能叙述皮肤破损和压疮的原因及预防措施,护理措施：,1,、评估病人营养状况、皮肤情况。,2,、,使用,气垫床，,定时改变病人体位，并按摩骨隆突部，改变体位时头部禁止压向去骨瓣处，保持床铺干燥、平整、无渣屑,。,3、及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被，并及时抹洗局部。,4、为病人抹澡时，使用中性肥皂，水温在,50C,左右，禁止为病人使用电力加热设施，避免用力擦、搓，受压部位扑爽身粉，勤剪指甲，防止自伤，左肘关节皮肤破损处勤换药，保持干燥。,5、加强饮食护理，改善营养状况，增强机体抵抗力。,护理评价：,患者皮肤未出现压疮。,P7,皮肤完整性受损 与血液循环不良及长期卧床有关,20,预期目标：1、病人住院期间不发生皮肤粘膜的意外破损和压疮,预期目标：,病人住院期间，意识障碍减轻。,护理措施：,1,、评估病人自理缺陷的程度。,2,、护士及时为病人提供生活照顾，嘱家属,24h,陪护，加强巡视。,3,、加强肢体的功能训练，由康复师指导训练。,护理评价：,患者处于中昏迷状态，意识障碍未改善。,P,8,自理缺陷 与意识障碍有关,21,预期目标：病人住院期间，意识障碍减轻。P8自理缺陷,预期目标：,
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