抗癫痫药物的合理应用-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,抗癫痫药物的合理应用,癫痫治疗,36,招,APP,1,抗癫痫药物的合理应用癫痫治疗36招APP 1,基本概念,癫痫发作,（,epileptic seizure,）：,癫痫发作是指脑神经元异常和过度的超同步化放电所造成的临床现象,癫痫,（,epilepsy,）：,癫痫是一种脑部疾患，特点是持续存在能产生癫痫发作的易感性，并出现相应的神经生物学、认知、心理学以及社会等方面的后果。诊断癫痫至少需要一次的癫痫发作。（,2005,年国际抗癫痫联盟）,2,基本概念癫痫发作（epileptic seizure）：癫痫,基本概念,新的癫痫定义具有三个要素：,1.至少一次的癫痫发作,2.,反复癫痫发作的倾向及易感性,3.,有相应神经生物学认知心理及社会等方面的影响和障碍,总结：癫痫是一组由已知或未知病因所引起，脑部神经元高度同步化，且常具自限性的异常放电所导致的综合征。以反复、发作性、短暂性、通常为刻板性的中枢神经系统功能失常为特征。,3,基本概念新的癫痫定义具有三个要素：总结：癫痫是一组由已知或未,癫痫的病因,癫痫的病因,4,癫痫的流行病学,癫痫的药物治疗和发作预后,癫痫的流行病学癫痫的药物治疗和发作预后,5,癫痫的流行病学,停药后复发的情况,一项基于人群的长期研究显示，在停止药物治疗后，癫痫的 5 年终点缓解率为 61%。因此，对于已有 2 年或 2 年以上无癫痫发作的患者而言，可以尝试减停药物。在减药过程中或停药后，癫痫复发的风险从 12%至 66%不等。荟萃分析显示，停药后 1 年和 2 年的复发风险分别为 25%和 29%。在停药后 1 年和 2年时，保持无发作的患者累积比例在儿童中分别是 66%-96%和 61%-91%，而在成人中则分别是 39%-74%和 35%-57%，说明成人癫痫要比儿童癫痫的复发率高。复发比例在停药后 12 个月内最高（尤其是前 6 个月），随后逐渐下降。,癫痫的流行病学停药后复发的情况,6,癫痫治疗的目标,终极目标,确保癫痫病人拥有尽可能好的生活质量,首要目标,控制和减少发作,7,癫痫治疗的目标 终极目标7,癫痫药物治疗的一般原则,何时开始治疗,如何治疗,癫痫发作药物治疗,癫痫发作即刻处理,癫痫持续状态的药物治疗,8,癫痫药物治疗的一般原则何时开始治疗8,何时开始治疗,癫痫一旦确诊，均应及时应用抗癫痫药物控制发作,但是对,首次发作,发作有诱发因素,或,发作很稀少者,，均应酌情考虑,目前总的原则,9,何时开始治疗 癫痫一旦确诊，均应及时应用抗癫痫药,何时开始治疗,癫痫的诊断,是否,明确，对可疑病例给抗癫痫药试验治疗是不正确的,需要估计反复发作的机会及,长期口服,抗癫痫,药物的毒副作用,癫痫发作是否有诱发因素,对于,新就诊,的病人，在开始治疗前应慎重考虑以下一些因素,10,何时开始治疗癫痫的诊断是否明确，对可疑病例给抗癫痫药试验治疗,何时开始治疗,应确定是否为癫痫性发作,是否为真正首次发作，家属时常忽略此次明显发作前的一些较轻的发作,应全面考虑其再次发作的危险以及用药物治疗的利弊,对于,首次癫痫样发作,的病人,应慎重考虑以下一些因素,11,何时开始治疗应确定是否为癫痫性发作 对于首次癫痫样发,以下情况可以暂时不用抗癫痫药治疗,首次非诱发性发作，脑电图正常，找不到病因者,发作有诱因，如酒精戒断、药物成瘾者,在急性疾病中的发作，如高烧、低血糖等,妊娠中出现首次发作，注意是否有妊娠合并症,合并有血液、肝、肾疾病的首次发作者,首次癫痫样发作的处理原则,12,以下情况可以暂时不用抗癫痫药治疗首次癫痫样发作的处理原则 1,首次癫痫样发作的处理原则,以下情况应给予抗癫痫药物治疗,首次发作无诱因，既往有,FC,或癫痫家族史者,脑电图有明确癫痫样放电者,临床特点提示某些特殊综合症,有明确病因者，如灰质发育异常、颅内血管畸形,首次发作呈惊厥持续状态或呈簇状发作者,虽然病情符合上述可以暂不用药的条件，但家长或本人强烈要求用药,者,13,首次癫痫样发作的处理原则 以下情况应给予抗癫痫药物治疗 13,癫痫治疗的一般原则,何时开始治疗,如何治疗,癫痫发作药物治疗,癫痫发作即刻处理,癫痫持续状态的药物治疗,14,癫痫治疗的一般原则何时开始治疗14,如何治疗,选择哪种,抗癫痫药物,药物的使用方法和剂量的调整,首次单药治疗失败怎么办,癫痫发作缓解后抗癫痫药的撤停,15,如何治疗选择哪种抗癫痫药物15,抗癫痫药物,的选择,发作类型,及综合征分类是合理选药的基础。,总原则,16,抗癫痫药物的选择 发作类型及综合征分类是合理选,抗癫痫药可能加重的发作类型,17,抗癫痫药可能加重的发作类型17,药物的使用方法和剂量调整,首选单药治疗,特别对,新诊断,的癫痫病人效果更好，可使,70,的新发病人完全控制，尤其是特发性癫痫,临床用药原则,18,药物的使用方法和剂量调整 首选单药治疗临床用药原则,药物剂量的调整,应从小剂量起始然后逐步调整到既能控制发作又不产生明显毒副反应为宜，也即达最小的有效量,每种药物都应逐渐增量用至血药浓度达到较高水平或患者最大耐受程度，仍然无效者，才能考虑换用另一种药物治疗,切忌频繁换药,19,药物剂量的调整应从小剂量起始然后逐步调整到既能控制发作又不产,首次单药治疗失败怎么办,首先要仔细分析治疗失败的原因,诊断错误,晕厥、心律失常等,诈病、癔症性发作,潜在的新生物,用药错误,发作类型判断有误,未按发作类型选药,与其它药物间有相互作用,剂量错误,剂量过小,由于药物副作用阻碍 剂量增加,病人有误,依从性差，未按医嘱服药,生活不当，如熬夜、酗酒、药物滥用等,20,首次单药治疗失败怎么办 首先要仔细分析治疗失败的原因 诊断错,首次单药治疗失败怎么办,在确认癫痫诊断明确、所选药物正确、没有可去除的诱发因素后，首次单药最大剂量，仍不能控制发作者,首先考虑再次应用第二种,AED,单药治疗,若无效，再考虑联合用药,仍无效者，可考虑手术,21,首次单药治疗失败怎么办在确认癫痫诊断明确、所选药物正确、没有,联合用药,联合用药时合理选药的依据,尽量将不同作用机制的药物配伍使用,很少或没有药物间相互作用,联合用药的种类越少越好,很少不良反应,合理配伍用药应当以临床效果最好、患者经济负担最轻为最终目标,22,联合用药联合用药时合理选药的依据 22,症状性部分性癫痫的联合用药,23,症状性部分性癫痫的联合用药23,癫痫发作缓解后抗癫痫药的撤停,抗癫痫药的撤停应,慎重权衡,停药引起癫痫,复发的危险性,和仍继续用抗癫痫,药物所致副作用,之间的利弊,一般来讲，儿童,2,年临床无发作可考虑停药。成人,3,5,年临床无发作可谨慎停药,春天易犯病，秋季为减药的黄金季节,24,癫痫发作缓解后抗癫痫药的撤停 抗癫痫药的撤停应慎重权衡停药引,撤药原则,原来发作频繁的患者有,5,个发作间期没有发作，可以考虑撤掉原来的,AED,。,对发作不频繁的患者加新,AED,后有三个月没有发作可以逐渐撤掉原来用的,AED,。每次只能撤掉（原来服用的）一种药物，撤掉一种药物之后，至少间隔,1,月，如仍无发作，再撤掉第二种药物。,撤药原则原来发作频繁的患者有5个发作间期没有发作，可以考虑撤,25,癫痫发作缓解后抗癫痫药的撤停,撤停药物后复发的危险因素,开始抗癫痫药治疗后仍有发作者,用一种以上抗癫痫药物者,症状性癫痫,青少年肌阵挛癫痫,脑电图异常（在儿童尤有价值）,活动性癫痫病史较长,有发作的家族史,26,癫痫发作缓解后抗癫痫药的撤停撤停药物后复发的危险因素26,癫痫治疗的一般原则,何时开始治疗,如何治疗,癫痫发作药物治疗,癫痫发作即刻处理,癫痫持续状态的药物治疗,27,癫痫治疗的一般原则何时开始治疗27,癫痫的即刻处理原则,明确癫痫发作的诊断；,严密观察：观察意识、瞳孔及生命体征变化，注意记录癫痫发作的具体症状学表现，如头是否向一侧偏斜等；,注意保护，防止意外伤害：如为全面强直、阵挛或强直-阵挛发作，癫痫样发作过程中应保持头部向一侧偏斜，维持呼吸道通畅，避免窒息及误吸，避免舌咬伤，给予氧气吸入，同时注意不要过度用力按压病人，以免造成骨折；如果为复杂部分性发作的患者要注意其无意识行走和活动中造成对自身或周围人员的伤害；,积极寻找原因：要询问病人及家属是否按时服药，有无诱发因素，必要时检查血常规、血糖，电解质及肝、肾功能、抗癫痫药物浓度等，如有条件可进行脑电图同步记录。如发作持续时间超过 5 分钟按“癫痫持续状态”处理。,癫痫的即刻处理原则 明确癫痫发作的诊断；,28,癫痫持续状态的药物治疗,癫痫持续状态的定义（status epilepticus，SE）,传统定义,1 次癫痫发作持续30min 以上，或反复多次发作持续30min，且发作间期意识不恢复至发作前的基线状态。,ILAE 2001新定义,一次癫痫发作（包括各种类型癫痫发作）持续时间大大超过了该型癫痫发作大多数患者发作的时间，或反复发作，在发作间期患者的意识状态不能恢复到基线状态。,方便临床实际操作的定义,全面性惊厥性发作持续超过 5 分钟，或者非惊厥性发作或部分性,发作持续超过 15 分钟，或者 530 分钟内两次发作间歇期意识未完全恢复者，即可以考虑为早期 SE（early SE 或 impending SE），因为此期绝大多数发作不能自行缓解，需紧急治疗以阻止其演变成完全的癫痫持续状态,癫痫持续状态的药物治疗癫痫持续状态的定义（status e,29,全面惊厥性癫痫持续状态,早期 SE：癫痫发作5min,确定性 SE（established SE）：癫痫发作30min,难治性 SE（refractory SE，RSE）：对二线药物治疗无效，需全身麻醉治疗，通常发作持续60min,超难治性（super RSE）：全身麻醉治疗 24 小时仍不终止发作，其中包括减停麻醉药过程中复发。,全面惊厥性癫痫持续状态早期 SE：癫痫发作5min,30,癫痫持续状态的治疗药物,一线药物（早期,SE,）：,苯二氮卓类：地西泮、,咪达唑仑（非静脉用）,劳拉西泮（国内尚无）,二线药物,(,确定,SE),：,苯巴比妥（有争议，儿童常用）,丙戊酸钠,苯妥因、磷苯妥因（国内无）,左乙拉西坦（静脉）,（国内无）,三线药物,(,难治性,SE),：主要为麻醉药，包括咪达唑仑（静脉,用）、丙泊酚、戊巴比妥、硫喷妥等。,其他治疗药物（超难治性）：免疫治疗（甲泼尼龙、大剂量丙种球蛋白、血浆置换等）、MgSO4、生酮饮食治疗、利多卡因、低温治疗、某些病例尝试外科治疗。,癫痫持续状态的治疗药物一线药物（早期SE）：,31,癫痫持续状态处理流程,院前无静脉通道,咪达唑仑,10mg,肌注,或地西泮,10mg,（直肠）,有静脉通道,地西泮0.3mg/kg（最大 10mg）iv，观察,5min,仍发作，重复一次,苯巴比妥 I,V(10-15mg/kg以 100mg/min),或 丙戊酸 IV（20-40mg/kg10min，之后1-2mg/kg.h）VitB6 100mg IV（2 岁儿童）,咪达唑仑持续 IV 维持至少 24h，达到 EEG 广泛暴发抑制（首剂 0.1-0.2mg/kg，随后 0.05-0.5mg/kg/h,仍发作,仍发作,咪达唑仑最大量仍发,作或不能耐受,给氧,呼吸道管理,血流动力学监测,血电解质、血糖,心电图,血生化，凝血功能，,AEDs 浓度，毒物检测，,培养，头颅影像学,入ICU，保证呼吸道通,畅，准备机械通气，中,心静脉通道建立，血流,动力学检测，血糖，体,温监测，V-EEG以了解有,无止惊后的NCSE,癫痫持续状态处理流程院前无静脉通道有静脉通道苯巴比妥 IV(,32,硫喷妥钠 IV（首剂 3-5mg/kg，随后 3-5mg/kg/h）/丙泊酚 IV（首剂 1-2mg/kg，随后 210mg/kg/h维持至少 24h，达到 EEG 广泛爆发抑制,考虑加用：托吡酯 P