资源描述
,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,特殊人群的临床用药,妊娠期、哺乳期妇女、新生儿、婴幼儿、儿童、老年人,特殊人群的临床用药妊娠期、哺乳期妇女、新生儿、婴幼儿、儿童、,一、妊娠期用药,对自身的影响：孕妇的药动学特点,对胎儿的影响,:,能否通过胎盘？是否致畸？,妊娠期常用药物的选择？,一、妊娠期用药对自身的影响：孕妇的药动学特点妊娠期常用药物,吸收：,1.,胃肠蠕动减弱（孕激素）：地高辛达峰时间推迟，吸收率增加,2.,胃酸分泌减少：水杨酸吸收,；镇痛药，安眠药吸收,分布：,1.,血浆容积、脂肪组织、细胞外液增加：分布,容积,2.,血浆蛋白被稀释：血浆蛋白结合率,（一）孕妇的药动学特点,妊娠,期蛋白结合率降低的药物,：,地西,泮,、苯妥英,钠,、苯巴比妥、,哌,替,啶,、地塞米松、普,萘,洛尔、水杨酸类及磺,胺,异,噁唑,。,（,体外试验,）,吸收：（一）孕妇的药动学特点妊娠期蛋白结合率降低的药物：,妊娠期血药浓度降低的药物：,硫酸,镁,、地高辛、碳酸,锂、,抗菌药青霉素类、氨基,苷,类及,呋,喃妥因。,代谢：肝血流量,，,肝药酶活性,（孕激素）：代谢加快,排泄：,肾血流量,，,肾小球滤过率,：排泄加快；如碳酸锂,妊娠期血药浓度降低的药物：代谢：肝血流量，肝药酶活性（孕,（二）药物经胎盘的转运与代谢,脐动脉,胎盘屏障,药物,子宫动脉,子宫静脉,脐静脉,母体循环,胎儿循环,（二）药物经胎盘的转运与代谢脐动脉胎盘屏障药物子宫动脉子宫静,1.,药物的转运方式,简单扩散：分子量,1000,易化扩散：葡萄糖和铁,主动转运：氨基酸、水溶性维生素、微量元素。,特殊转运：经胎盘转化后再转运。核黄素,(,腺嘌呤核黄素二核苷酸,),。,胞饮：免疫球蛋白。,直接进入胎儿血循环：胎盘物理性破损。,1.药物的转运方式,2.,影响药物转运的因素,胎盘：有效面积、血流量、厚度。,母体的血药浓度：剂量、给药次数、给药途径、肝肾功能,药物：,药物与血浆蛋白的结合能力,、药物的分子量、,药物的脂溶性和解离度。,2.影响药物转运的因素胎盘：有效面积、血流量、厚度。,血浆蛋白的结合率低,易通过：苯妥因钠、华法林、,地西泮,、,地塞米松,、普萘洛尔、水杨酸类、苯巴比妥类,脂溶性高,易通过：,安替比林,离子化程度低,易通过：胎儿血,PH,值比母体低,0.1,，弱碱性药物易进入胎儿体内。,毒品,血浆蛋白的结合率低易通过：苯妥因钠、华法林、地西泮、地塞米松,3.,胎盘的药物代谢,微粒体混合功能氧化酶：,还原、水解,代谢内源性物质：肾上腺素、组胺、雌激素、,5-,羟色胺、乙酰胆碱、胰岛素、缩宫素、加压素和血管紧张素等。,对糖皮质激素的灭活：氢化可的松、皮质醇及泼尼松,；例外：,地塞米松,。,3.胎盘的药物代谢,（三）胎儿药动学特点,羊水肠道循环,蛋白结合率低,肾上腺、卵巢和肝脏含脂量高,脑组织含水量高，血脑屏障不完善,1/3,2/3,经静脉导管直接进入心脏和脑,肝脏代谢能力有限,脐动脉,胎盘屏障,药物,子宫动脉,子宫静脉,脐静脉,母体循环,胎儿循环,尿、胆汁（,11w,）,口、皮肤,（,12w,）,羊水,药物,（三）胎儿药动学特点羊水肠道循环脐动脉胎盘屏障药物子宫动脉子,14,25w,接近成人,缺乏葡萄糖醛酸转移酶。氯霉素。,6,7w,芳香族化合物羟化代谢，环氧化物致畸。,代谢产物水溶性增高，难以通过胎盘返回母体，在胎儿体内蓄积。地西泮（,N-,去甲地西泮），反应停。,肝药酶,1425w接近成人肝药酶,胎 龄 畸 形,第,1-2,周,:,孕卵着床前后,.“,全”或“无”,第,3,周,：心脏异位、独眼、缺肢畸形、并腿畸形,第,4,周：无脑儿、缺肢畸形,第,5,周：半脊椎、白内障、腿小、颜面裂、膀胱外翻,第,6,周：腿小、唇裂、晶体状白内障、先天性心脏病、,主动脉异常,第,7,周：先天性心脏病、室间隔缺损、肺动脉狭窄、腭,裂、小下颌,第,8,周：,先天性心脏病、隐睾症、短指,第,9,周,高度敏感期,（四）药物致畸作用,1.,用药时期的胎龄与致畸的关系,1,2w,全或无（月经龄,40,周，胎龄或称受精龄,38,周）,3,8w,高度敏感,前,3,个月敏感期,4,个月后发育迟缓和功能缺陷,胎 龄 畸,2.,与致畸有关的药物分类,美国,FDA:A,、,B,、,C,、,D,、,X,五类,A,类：早期应用未见危害。例如孕期一般剂量的多种维生素的应用。,充分指征时可用,.,B,类：动物生殖试验中未显示危害。多数临床常用药，如青霉素。,充分指征时可用,.,C,类：动物研究中证明对胎儿有副作用（致畸或使胚胎致死或其他），但缺乏临床研究资料，,权衡利弊,。,D,类：有一定的损害，但无替代药物。,权衡利弊,。如抗癫痫治疗时用药。,X,类：已证实有严重致畸作用。,禁,用于已妊娠或将妊娠的妇女。例如当前治疗痤疮药物异维甲酸，孕妇应用后，胎儿可发生多发性畸形。,2.与致畸有关的药物分类美国FDA:A、B、C、D、X,相对安全的药物（,A-C,类）,感染：青霉素类，头孢菌素类（阿莫西林,+,克拉维酸）、大环内酯类（阿奇霉素）、克林霉素（绒毛羊膜炎）、制霉菌素、克霉唑和咪康唑（阴道白色念珠菌，局部用药）,高血压：,受体阻断药（阿替洛尔）、钙拮抗药（硝苯地平）；硫酸镁治疗妊高征,哮喘：氨茶碱、选择性,2,受体激动剂沙丁胺醇、特布他林、肾上腺素、糖皮质激素,糖尿病：胰岛素,心衰：地高辛（易通过胎盘）,呕吐：调整饮食、,B6,；,H,1,受体阻断药、氯丙嗪等多致畸,相对安全的药物（A-C类）感染：青霉素类，头孢菌素类（阿莫西,感染：氨苄西林、头孢噻肟和头孢他啶,胎儿心动过速：地高辛（室上性）、利多卡因、普鲁卡因（室性,),治疗胎儿宫内疾病,感染：氨苄西林、头孢噻肟和头孢他啶治疗胎儿宫内疾病,抗菌药：四环素类；氨基甙类抗菌素；甲硝唑（致畸？）,安眠药：眠尔通、地西泮、利眠宁,解热镇痛药：阿司匹林、氨基比林,止吐药：苯海拉明、扑尔敏、敏克静、安其敏,避孕药,:,雌激素、孕激素（提前半年停药）；药酶诱导剂和光谱抗菌药导致避孕失败,抗肿瘤药：苯丁酸氮芥、马利兰（白消安）、,6-,巯基嘌呤、氨甲喋呤,抗癫痫药：苯巴比妥、苯妥英钠,肯定有致畸作用的药物：,抗菌药：四环素类；氨基甙类抗菌素；甲硝唑（致畸？）肯定有致畸,（五）妊娠期用药原则,1,谨慎：非必需用药，药物滥用，新药，联合用药,2,合理：权衡利弊，选择安全有效的药物，个体化治疗,3,防止意外,（五）妊娠期用药原则1谨慎：非必需用药，药物滥用，新药，联,二、哺 乳 期 用 药,是否通过乳汁分泌？,是否对婴儿造成影响？,二、哺 乳 期 用 药是否通过乳汁分泌？,分子量小、脂溶性高：乙醇,偏碱性：吗啡,有载体转运：抗甲状腺药,什么样的乳汁浓度高,分子量小、脂溶性高：乙醇什么样的乳汁浓度高,毒性小：第三代头孢菌素头孢他啶和头孢噻肟、青霉素、阿莫西林、替卡西林,浓度低：丙咪嗪、去甲丙咪嗪、阿米替林、肝素、华法林、哌替啶、美沙酮、扑热息痛、布洛芬、萘普生、地高辛、普萘洛尔、肼肽嗪、卡托普利、甲基多巴胺、强的松,易判断：苯巴比妥、苯妥因钠、硝基地西泮，观察婴儿是否嗜睡,浓度高毒性大：地西泮、氯丙嗪、吗啡、保泰松、吲哚美辛、阿替洛尔、醋丁洛尔、血管紧张素转换酶抑制剂及其受体拮抗剂、香豆素类、抗甲状腺药、烟酒毒品、麦角生物碱、抗肿瘤药物甲氨蝶呤、环磷酰胺,综合考虑各类药物的乳汁浓度与毒性,毒性小：第三代头孢菌素头孢他啶和头孢噻肟、青霉素、阿莫西林、,明确指征，选用进入乳汁最少的药物；,用药时间宜在哺乳刚结束后，与下次哺乳时间相隔,4,小时；,需大剂量、长时间用药：检测、暂停哺乳。,基本原则,明确指征，选用进入乳汁最少的药物；基本原则,新生儿期,:,出生,-28,天,婴幼儿期,:28,天,1,岁,幼儿期,:1,岁,3,岁,学龄前,:3,岁,7,岁,学龄期,:7,岁,14,岁,三、新生儿及儿童用药,儿童,新生儿期:出生-28天三、新生儿及儿童用药儿童,1,吸收,:,胃酸缺乏：对酸不稳定（青霉素、氨苄西林、红霉素等），偏碱性的吸收增加；胆汁缺乏：脂溶性物质吸收差（维生素,E),；胃排空时间延长；皮肤粘膜吸收比成人快：大面积皮肤给药发生中毒。,(,一）药动学特点,2,分布：血浆蛋白结合率低：,磺胺类、阿司匹林和合成维生素,K,等产生脑核黄疸,；血脑屏障发育不健全，药物易分布入脑。,3,消除：肝肾功能发育不全，药物代谢和排泄慢；还原能力不足,:,氢化可的松原型排泄；葡糖醛酸转移酶缺乏（,氯霉素灰婴综合征,),1吸收:胃酸缺乏：对酸不稳定（青霉素、氨苄西林、红霉素等）,1,超敏反应,:,非那西丁致高铁血红蛋白症；静注高渗药物致颅内出血；,呼吸兴奋药、氨茶碱、阿托品致惊厥,。,2,影响生长发育：,糖皮质激素抑制蛋白合成；,四环素类影响骨牙发育,；苯巴比妥、苯妥因钠诱导肝药酶加速,VitD,代谢，缺钙，也影响骨骼发育。,3.,影响智力发育：巴比妥类，苯二氮卓类，抗癫痫药等致智力发育障碍或迟缓。,4,矛盾反应,：,西咪替丁诱发和加重儿童消化性溃疡,；,苯巴比妥诱发儿童惊厥。,（二）药效学特点,1超敏反应:非那西丁致高铁血红蛋白症；静注高渗药物致颅内出,（三）儿童药物剂量计算,按药动学参数计算 药动学原理和机体代谢特点。首次剂量,(,突击剂量,),和维持剂量，累加剂量，间歇剂量等。,1,2,3,4,5,1.72m2,（三）儿童药物剂量计算按药动学参数计算 药动学原理和机体代,四、老年人用药,60,周岁,-65,周岁,60,岁以上老年人占人口总数,大于,10,的国家为“老年型国家”。,药动学：血药浓度偏高,药效学：低敏疗效差；高敏不良反应多,四、老年人用药60周岁-65周岁药动学：血药浓度偏高,1.,吸收,:,胃酸分泌减少，胃肠蠕动减慢，血流量下降。,2.,分布：脂肪含量相对增加，水溶性药物的表观分布容积,Vd,减少（吗啡、西米替丁等）；脂溶性药物的,Vd,增大（安定、利多卡因）；血浆蛋白结合率下降，如吗啡、苯妥英钠和华法林等。,3.,代谢：肝血流量减少，肝细胞数目减少，肝微粒体酶系统活性降低。,I,相反应（氧化、还原、水解）减慢：异戊巴比妥钠、保泰松。,II,相反应无明显变化：异烟肼、氯羟安定、去甲羟安定、扑热息痛。,4.,排泄：肾单位数量、肾血流量、肾小球滤过率和肾小管分泌功能均明显下降。老年人容易发生药物中毒的主要原因。,（一）药动学特点,1.吸收:胃酸分泌减少，胃肠蠕动减慢，血流量下降。（一）药,主要经肾排泄的药物,氨基甙类抗生素 万古霉素 可乐宁,青霉素类抗生素 乙胺嘧啶 利尿药,四环素,TMP,氯喹 地高辛,头孢菌素类抗生素 西米替丁 普鲁卡因胺,磺胺嘧啶 乙胺丁醇 新斯的明,主要经肝代谢的药物,
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