精准控制应激加速患者术后康复改新课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,ERAS,在,ICU,中的应用,精准控制应激，加速患者术后康复,1,ERAS在ICU中的应用 精准控制,相关反应结果,组织损伤,化脓,酸中毒,非特异性适应反应,警 觉,恐 惧,血液重分布,心率增加,创伤,手术,感染,缺氧,强光,噪音,与刺激因素性质无直接关系,一定,强度,2,相关反应结果组织损伤化脓酸中毒非特异性适应反应 警 觉恐,（一）蓝斑,-,去甲肾上腺素能神经元,/,交感,肾上腺髓质系统,（,Locus ceruleus-norepinephrine/sympathetic-adrenal medulla axis,，,LC/NE,）,促进,CRH,释放增多，从而启动下丘脑,垂体,肾上腺皮质轴功能。,stress,3,（一）蓝斑-去甲肾上腺素能神经元/交感肾上腺髓质系统（L,（二）下丘脑,-,垂体,肾上腺皮质,（,Hypothalamus-pituitary-adrenal cortex system,，,HPA,）,stress,4,（二）下丘脑-垂体肾上腺皮质（Hypothalamus-,应激时各类激素水平变化,5,应激时各类激素水平变化5,应激,“,度,”,适度的应激,提高机体对刺激的适应力，维持内环境稳定，保证重要器官功能正常。,过度的应激,反应会引发应激性损伤，加重死亡概率，持续的应激还将导致应激性疾病。,6,应激“度”适度的应激提高机体对刺激的适应力，维持内环境稳,哪些因素影响着患者术后康复？,BMJ 2001;322:4736,影响着患者术后康复进程及死亡的因素,疼痛,恶心、呕吐、肠梗阻,贫血、睡眠障碍,器官功能障碍,运动受限、半饥饿,引流管,/,鼻饲管、束带,外科手术,康复延迟,7,哪些因素影响着患者术后康复？BMJ 2001;322:473,如何应对术后应激？,治疗原发病,.,控制应激源,镇痛,抗焦虑，镇静,呼吸,循环支持,抗感染，其它,8,如何应对术后应激？治疗原发病.控制应激源镇痛呼吸8,加速康复外科（,ERAS,）起源与发展,Henrik Kehlet,Kehlet H,，,Wilmore DW.Multimodal strategies to improve surgical outcomeJ.Am J Surg,2002,183(6):630-641.,9,加速康复外科（ERAS）起源与发展Henrik Kehlet,ERAS,术后快速康复,ERAS,stands for,E,nhanced,R,ecovery,A,fter,S,urgery,采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，,以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复,术后快速康复,功能状态,禁食、卧床休息,营养,镇痛,运动,手术,10,ERAS 术后快速康复ERASstands for,ERAS,的实施离不开多学科有效协作,麻醉方法的改进,联合局部麻醉,常规手术日晨口服葡萄糖水,减少阿片类药物的用量,早苏醒、早拔管,液体治疗,以病人的需求为目标的导向治疗,避免液体过多导致的胃肠道水，肿以口服补充为主,围术期疼痛治疗,预防性镇痛：包括术前、术中和术后,多模式镇痛：以局部麻醉技术为主的多模式镇痛,其他措施,体温监测和保温,抗血栓治疗,11,ERAS 的实施离不开多学科有效协作麻醉方法的改进11,ERAS,：加快了患者术后康复，缩短了术后住院时间，降低了医疗费用,12,ERAS：加快了患者术后康复，缩短了术后住院时间，降低了医疗,ICU,内的,ERAS,理念,不常规放置各种导管,中心静脉导管，胃管，尿管,减轻炎症反应（药物）,+,缩短抗生素应用时间,充分镇痛、合理镇静,控制性输液,术前禁食时间调整、术后尽早进食,保护器官功能,防止低体温,监测术后并发症,鼓励尽早离床活动,13,ICU内的ERAS 理念不常规放置各种导管中心静脉导管，,ERAS,核心理念,-,尽量减轻机体的应激反应,Chin Med J(Engl).2012 Sep;125(18):3261-5.,14,ERAS 核心理念-尽量减轻机体的应激反应Chin Med,围手术期右美托咪定对应激反应内分泌调节因子的影响：荟萃分析,本研究发现，与盐水处理的对照,组,相比，已经发现围手术期使用右美托咪定,可以显著,降低皮质醇水平。右美托咪定还与儿茶酚胺（肾上腺素和去甲肾上腺素）和催乳素水平显着降低有关。,15,围手术期右美托咪定对应激反应内分泌调节因子的影响：荟萃分析本,森林图表显示围手术期右美托咪定对右美托咪定治疗组和对照组之间基线变化的影响（,a,）术后肾上腺素水平和（,b,）术后去甲肾上腺素水平。,结论：术后接受右美托咪定的患者，肾上腺素和去甲肾上腺素水平显着降低。,右美托咪能够降低应激反应的严重程度,，且,具有中枢介导的交感神经抑制作用,16,森林图表显示围手术期右美托咪定对右美托咪定治疗组和对照组之间,药 品,名 称,右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)是一种新型高选择性,2,肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛和抗焦虑作用,镇 静,镇 痛,通过高选择性激动位于中枢神经系统及外周血管、脏器的a,2,肾上腺素能受体，降低交感神经活性,国际麻醉学与复苏杂志,2007,(06):540-543.,右美托咪定,作用在脑干的蓝斑处大量的,2,AR受体产生了,类似人自然睡眠状态的镇静效果,作用在脊髓水平,a,2,AR受体，产生镇痛的作用,通过高选择性激动位于中枢神经系统及外周血管、脏器的,2肾上腺素能受体,，降低交感神经活性,抗交感,17,药 品右美托咪定(dexmedetomidine，DEX),右美托咪定,在源头控制机体的应激反应,王建枝,殷莲华主编,.,病例生理学,.,北京,:,人民卫生出版社,2013.116-117.,Taoda M,et al.Neurochem Int.2001 Apr;38(4):317-22.,杨自娟,等,.,中国药物与临床,.2013;13(2):189-191.,18,右美托咪定在源头控制机体的应激反应王建枝,殷莲华主编.,右美托咪定,调控围术期应激反应的内分泌调节因子,研究设计：,纳入,19,项,RCT,研究,共计,844,例,患者,围术期应用右美托咪定患者,初始剂量,1.01 0.57(0.52.5),g/kg,维持剂量,0.37 0.16,（,0.2-0.5,）,g/kg/h,研究结果：,右美托咪定显著降低患者术后肾上腺素、去甲肾上腺素水平,Int J Clin Exp Med 2015;8(3):4601-4605,19,右美托咪定 调控围术期应激反应的内分泌调节因子研究设计：研,右美托咪定 减少炎症因子 降低,POCD,发生率,148,名行全麻手术的老年患者分右美托咪定组和对照组,Int J Clin Exp Med 2015;8(3):4601-4605,结论：,右美托咪定组术后,MMSE,评分、,POCD,发生率和炎性因子水平显著低于对照组,20,右美托咪定 减少炎症因子 降低POCD发生率148名行全麻手,炎症程度与,POCD,发生率相关,提示,：,右美托咪定减少POCD发生率与其调控炎症有关,Int J Clin Exp Med 2015;8(3):4601-4605,21,炎症程度与POCD发生率相关提示：Int J Clin Ex,右美托咪定 调控应激反应,抑制炎症 减轻肾损伤,研究设计,:,对小鼠进行脂多糖（,LPS,）诱导肾损伤,Sham,为正常小鼠肾组织,LPS,为损伤后肾组织,治疗组,：,LPS,处理后给予,DEX,对照组,：,LPS,处理后给予,DEX,+,育享宾,（,2,受体阻滞剂）,结论：,右美托咪定具有肾保护作用,Biomed R,ep.2015 May;3(3);365-370.Epub 2015 Feb 12.,22,右美托咪定 调控应激反应 抑制炎症 减轻肾损伤研究设计:结论,注：,静脉注射,LPS 5ug/kg,构建大鼠脓毒症模型,LPS,给药前,10min,静脉给予,DEX 10ug/kg,预处理,DEX,暴露前,30min,腹腔注射,YOH 1mg/kg,Biomed R,ep.2015 May;3(3);365-370.Epub 2015 Feb 12.,右美托咪定 调控应激反应,抑制炎症 减轻肾损伤,23,注：Biomed Rep.2015 May;3(3);36,右美托咪定 抑制应激反应 降低患者,术后血糖,水平,CL Tang et al.MEDIAT INFLAMN,2015:1-9.,24,右美托咪定 抑制应激反应 降低患者术后血糖水平CL Tang,研究结果：,右美托咪定显著缩短患者排气时间，有效减轻,患者术后应激引起的肠麻痹，缩短患者住院时间,右美托咪定 抑制应激引起的,肠麻痹,缩短患者排气时间,Cho JS,et al.Medicine(Baltimore).2015 Jun;94(24):e959.,25,研究结果：右美托咪定 抑制应激引起的肠麻痹 缩短患者排气时间,在源头控制机体的,肾上腺素、去甲肾上腺素,水平,抑制应激反应,减少炎症因子 降低,POCD,发生率,抑制应激反应 通过抗炎机制发挥,肾保护效应,抑制应激反应 降低患者术后,血糖水平,有效改善患者术后应激引起的,肠麻痹,，缩短患者排气时间,显著增强,镇痛效果,，延长镇痛时间,右美托咪定 抑制应激，促进快速康复,26,在源头控制机体的肾上腺素、去甲肾上腺素水平右美托咪定 抑制应,严重术后疼痛,增加出现慢性疼痛的风险,疼痛不缓解引起的免疫抑制,延缓伤口愈合,恢复延迟,术后感染风险增加,交感激活,使患者易发生不良事件,急性术后疼痛处理不足的影响,Oderda G.,Pharmacotherapy,.2012;32(9 Suppl):6S-11S.,延长住院时间,增加再入院风险,增加治疗费用,心理影响,焦虑,抑郁,下地活动推迟,增加血栓栓塞事件风险,推迟出院,对患者的影响,对医院的影响,严重术后疼痛急性术后疼痛处理不足的影响Oderda G.P,27,ERAS,最新指南：,术后疼痛多重影响机体功能，从而延缓恢复,麻痹性肠梗阻,活动,受限,尿排出量,尿潴留,Scott MJ,et al.Acta Anaesthesiol Scand.2015;59(10):1212-31.,中枢神经系统,心血管系统,呼吸功能,胃肠功能,泌尿,生殖,功能,骨骼肌肉功能,凝血,静脉血栓栓塞症,代谢,静脉血栓栓塞症,心肌缺血,肺不张、肺炎、缺氧,尿管留置,活动受限,焦虑、失眠,迷惑,胰岛素抵抗,伤口感染、肺炎、败血症、疲乏,免疫系统,影响经口进食,活动,受限,术后疼痛对,ERAS,方案的影响，包括活动受限、经口进食和尿管留置,28,ERAS最新指南：术后疼痛多重影响机体功能，从而延缓恢复麻,Kehlet,H,et al:Ann Surg;2008;248:189-98,“,优化疼痛管理,从而使患者早期活动，是,加速康复的先决条件,。,优化镇痛是加速康复的先决条件,29,Kehlet,H,et al:Ann Surg;20,优化疼痛管理，早期活动可以加速康复,缩短住院时间,一项回顾性分析比较了髋关节置换术传统围术期管理与优化麻醉疼痛管理对住院时间的影响,结果表明，住院时间可减少,26%,，中位住院时间由,4,天缩短到,2,天,病人中位住院时间,(,天,),IRR 0.74,，,95%