抗心肌缺血药ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第,19,章,抗心肌缺血药,Drugs for ischemic heart disease,(,Antianginal drugs),第19章 抗心肌缺血药,1,缺血性心脏病(冠状动脉性心脏病):,冠状动脉功能性或器质性病变所致,心肌缺血缺氧,引起的心脏病原因:冠状动脉粥样硬化，冠状动脉炎症、血栓、痉挛导致冠脉管腔狭窄,缺血性心脏病(冠状动脉性心脏病):冠状动脉功能性或器质性,2,主要症状,心绞痛,（anginal pectoris）,典型表现：阵发性的胸骨后压榨性疼痛,主要症状心绞痛,3,产生原因,：冠状动脉病变时，心肌耗氧量增加时不能有效通过增加冠脉供血满足心肌的需要，,心肌需氧和供氧失衡,，导致心肌相对或绝对缺血、缺氧，代谢产物乳酸、丙酮酸、组胺和K,+,等聚积，刺激心肌神经末梢引起疼痛。,产生原因：冠状动脉病变时，心肌耗氧量增加时不能有效通过增加冠,4,心绞痛类型：,1劳累性心绞痛，心肌耗氧量增加诱发，硝酸甘油可缓解,2自发型心绞痛 与心肌耗氧量无明显关系，硝酸甘油不易缓解,3混合型心绞痛,抗心肌缺血药ppt课件,5,稳定型心绞痛,不稳定型心绞痛:初发型、恶化型及自发型,抗心肌缺血药ppt课件,6,决定心肌供O,2,与需O,2,的因素,心舒张期长短（心率）,供O,2,需O,2,冠状A灌注压（主动脉压）,心肌收缩力,冠A口径（阻力相关）,心率,心室内压,心室壁张力,心室容积,侧支循环,每分钟射血时间,血管外压力（心肌收缩程度）,决定心肌供O2与需O2的因素心舒张期长短（心率）供O2需O2,7,缺血性心脏病：,供O,2,/,需O,2,供O2,需O2,冠A粥样硬化 心肌收缩力，心室壁 张力,冠A痉挛 心率,冠A血栓形成 （运动、情绪改变）,临床上常以,“动脉收缩压心率”,粗估,心肌耗氧量,缺血性心脏病：供O2/需O2,8,Mechanism of antianginal drugs,1.,增加心肌供O,2,-,舒张冠A，解除冠A痉挛,-促进缺血区血管生长及侧支循环形成,-心脏前后负荷心室舒张末期压力,心内膜下 区,血流,-心率冠A血流灌注时间,Mechanism of antianginal drugs,9,2.减少心肌耗氧,扩张血管,减轻心脏负荷,小静脉扩张回心血量 心脏前负荷,小动脉扩张外周阻力心脏后负荷,心室壁张力,抑制心肌收缩力,减慢心率,2.减少心肌耗氧 扩张血管,减轻心脏负荷,10,3.改善心肌代谢,降低细胞内,Ca,2+,浓度，保护线粒体功能，降低非酯化(游离)脂肪酸，促进脂代谢转化为糖代谢，纠正心肌代谢紊乱。,3.改善心肌代谢 降低细胞内Ca2+浓度，保,11,4.抑制血小板聚集和抗血栓形成,药物治疗心绞痛的目的：,1控制症状，心肌损害,2预防发作,抗心肌缺血药ppt课件,12,Classifications of antianginal drugs,1.硝酸酯及亚硝酸酯类：,硝酸甘油等,;,2.受体阻断药：,普萘洛尔等;,3.钙拮抗剂：,硝苯吡啶、硫氮卓酮、维拉帕米等;,4.抗血小板和抗血栓形成药:,阿司匹林等;,5.其它药物,Classifications of antianginal,13,硝酸酯和亚硝酸类,硝酸甘油(Nitroglycerin),Pharmacological action:,直接松弛各种平滑肌,松弛血管平滑肌最显著,，所松弛的节段与剂量有关;对其它平滑肌的作用短暂。,舒张静脉较动脉强,，舒张大中动脉较小动脉明显。,对心脏无明显作用,硝酸酯和亚硝酸类硝酸甘油(Nitroglycerin,14,剂量（g/kg.min,-1,）,舒张的血管,0.5,V(容量血管)与大的冠A,5.0,外周 阻力血管，静脉淤血，小动脉阻力,20.0,心肌阻力血管,低剂量则显著抑制血小板的聚集,剂量（g/kg.min-1）舒张的血管0.5V(容量血管,15,CGMP,松弛血管机制（1977）：在血管内皮细胞和平滑肌细胞生成NO舒张血管,硝酸甘油,谷胱甘肽转移酶等含,SH,酶,NO或SNO（亚硝巯基）,+,鸟苷酸环化酶,+,PGs 降钙素基因相关肽,Ca,2+,内流,Ca,2+,外流,激活蛋白激酶,ATP敏感的钾通道 血管平滑肌胞内Ca,2+,血管舒张,CGMP松弛血管机制（1977）：在血管内皮细胞和平滑肌细,16,舒张V回心血量心室舒张末期压力 心室,心室容积 壁张,抗心绞痛机制：,1心肌耗O,2,：,心室射血时间 力,舒张阻力血管外周总阻力BP,（较大剂量）,舒张V回心血量心室舒张末期压力 心室,17,2增加冠脉血流量,心肌供血供O,2,（1）,舒张冠A输送血管(心外膜血管),狭窄的冠脉血管和侧枝血管,对冠脉阻力血管舒张作用弱,心肌耗O,2,继发非缺血区血管阻力，且缺血区阻力血管因缺氧代谢物腺苷和乳酸增多舒张,迫使血流从非缺血区流到缺血区;,2增加冠脉血流量,心肌供血供O2,18,（2）心前负荷心室舒张末期压力舒张心外膜血管和侧支血管,利于血从心外膜下区流向心内膜下区,增加缺血区血流量,3.保护缺血心肌,其释放NO和促进降钙素基因相关肽(CGRP)和PGI,2,/PGE的生成与释放，这些物质对心肌细胞具有直接的保护作用,注意：,血管舒张BP反射性兴奋心脏心收缩力、心率耗O,2,部份抵消其有益作用.,（2）心前负荷心室舒张末期压力舒张心外膜血,19,抗心肌缺血药ppt课件,20,pharmacokinetics：,口服具有明显的首过效应(主要在肝脏消除),其生物利用度仅,8%,，不宜口服给药；,舌下含服起效快(1-2min)，但作用持续短(2030min),常作急救用。,抗心肌缺血药ppt课件,21,Clinical uses,1治疗与预防各型心绞痛发作：,速效、高效、方便、经济,能迅速缓解疼痛，增加运动耐量，改善心电图缺血性改变，运动时心律失常的发生.,一般舌下含0.30.6mg或喷雾剂每次0.4mg，必要时min再给一次.,预防：贴剂或其他长效硝酸酯类,Clinical uses,22,2.急性心肌梗死：,心肌耗氧，缺血区供血缩小梗死范围,左心室充盈压而减少肺充血。,急性心肌梗塞者需静脉给药的指征：,(1)长时间或反复胸痛,(2),BP高（150/100mmHg）,(3)左室功能不全,(4)乳头肌功能失调者,3.心功能不全,降低心脏前、后负荷，缓解肺淤血，增加心输出量。,2.急性心肌梗死：心肌耗氧，缺血区供血缩小梗死范围,23,4.临床应用时注意的问题：,(1)置密闭棕色瓶，保存有效期6个月,(2)失效：a.无疗效 b.无头胀感,c.舌下无麻剌感或烧灼感,(3)发作前数分钟用药效果最好,(4)患者取半卧位效果更佳，但可能头晕,(5)出现诱因应预防给药,4.临床应用时注意的问题：,24,局 部,全 身,面、颈皮肤潮红,BP反射性HR，心收缩力，耗氧，,诱发心绞痛或加重发作,搏动性头痛（？）,颅内压，头胀,体位性BP晕厥,眼内压,Adverse reaction,多数为血管舒张作用继发,长期大剂量可致高铁血红蛋白血症,局 部全 身面、颈皮肤潮红BP反射性HR，,25,快速耐受性：,持续给药2448h即可产生耐受性，短时停药即可恢复。每天停药间隙期不小于8h。短效制剂一般少出现耐受性，如舌下给药23次/天2周，疗效不。,与硝酸甘油诱导氧化应激反应有关，硝酸甘油诱导氧自由基生成，后者可降低线粒体醛脱氢酶，减少NO生成，增加PDE活性，促进cGMP转化，从而减少CGRP释放，导致舒血管作用减弱。,Contraindications,脑颅外伤、脑出血、严重贫血、低BP、低血容量、过敏（禁）；眼内压（慎）,快速耐受性：,26,硝酸异山梨醇酯（消心痛）,（Isosorbide Dinitrate）,起效较慢，较弱，作用较持久，含服持续23h，口服36h。防治心绞痛。,5-单硝酸异山梨醇酯,（Isosorbide-5-mononitrate）,前者的主要活性代谢产物。疗效与硝酸异山梨醇酯相似,戊四硝酯,预防,硝酸异山梨醇酯（消心痛）,27,-receptor blockers,普萘洛尔,(Propranolol),药理作用,降低心肌耗氧量：,通过阻滞受体，减慢心率，减弱收缩力，减少,心肌耗氧量。降低后负荷（抑制肾素释放，阻断NA能神经突触前膜的2受体，抑制其正反馈作用而减少NA的释放）。,-receptor blockers普萘洛尔(Pro,28,改善心肌代谢：,改善缺血区对葡萄糖的摄取，保护线粒体的结构和功能，维持ATP和能量供应；减少游离脂肪酸的生成；促进氧和血红蛋白的分离。,改善缺血区心肌供血：,HR减慢，舒张期延长，同时心肌耗氧量降低，使非缺血区阻力增大，迫使血液流向非缺血区。,改善心肌代谢：改善缺血区对葡萄糖的摄取，保护线粒体的结构和功,29,临床药理,主要用于稳定和不稳定性心绞痛的治疗，对心肌梗死患者也有治疗作用。,但禁用于变异性心绞痛(?)。,临床药理 主要用于稳定和不稳定性心绞痛的治疗，对心,30,硝酸甘油和受体阻断药合用抗心绞痛,1.耗氧量降低有协同作用,2.互相弥补不足,心率 心室容积 冠脉阻力,Nitroglycerin,Propranolol,心脏收缩力/射血时间/舒张期灌注时间均呈相反变化,3.降低血压作用相加，心室压力均,侧支血流都！,硝酸甘油和受体阻断药合用抗心绞痛1.耗氧量降低有协同作用,31,注意事项,变异型心绞痛不宜应用,宜从小剂量开始：个体差异大,停药有反跳,久用可致血脂升高,注意事项,32,Calcium channel blockers,Nifedipine,硝苯地平（心痛定）,Verapamil,维拉帕米（异搏定）,Diltiazem 地尔硫卓,perhexiline 哌克昔林 作用弱 稳定型,prenylamine 普尼拉明(心可定),Calcium channel blockers,33,药理作用,阻断L-型电压依赖性Ca,2+,通道引起下述效应：,1舒张外周阻力血管心脏后负荷心室壁张力 与心室射血时间（,Nifedipine,最强,）心肌耗O,2,2抑制心脏收缩性、心率心肌耗O,2,（,Nifedipine,无,此作用,）,药理作用阻断L-型电压依赖性Ca2+通道引起下述效应：,34,3舒张冠A心肌供O,2，,增加侧支循环,;,4.保护心肌作用：缺血时细胞内钙超负荷，线粒体肿,胀失去氧化磷酸化的功能,促氧自由基生成与细胞凋亡。阻止,Ca,2+,内流，减缓,Ca,2+,超载所致细胞损伤;,5.抑制血小板聚集：阻止,Ca,2+,内流，降低血小板内,Ca,2+,浓度，抑制血小板聚集。,3舒张冠A心肌供O2，增加侧支循环;,35,临床应用,1,抗心绞痛：对各型心绞痛有效，对变异型心绞痛,疗效尤佳（首选）,2急性心肌梗塞：选用,Diltiazem,，可缩小梗塞范,围，死亡率,3.,Nifedipine,可致反射性心脏兴奋，治疗心绞痛时，应与,-受体阻断药,合用,Verapamil,与,-受体阻断药,合用注意对心脏的抑制作用,4.,Amlodipine,(氨氯地平)对血管选择性高于,Nifedipine,作用久,临床应用1抗心绞痛：对各型心绞痛有效，对变异型心绞痛,36,Summary,-receptor blockers,Calcium channel blockers,扩张全身血管,阻断受体,阻断钙通道,回心血量,回心血量,回心血量,心室壁张力,心室壁张力,心室壁张力,扩张冠脉,冠状阻力,扩张冠脉,心率,心率,心率,心肌耗氧量,心肌耗氧量,心肌耗氧量,Nitroglycerin,Summary-receptor blockersCalc,37,抗血小板和抗血栓形成药,小剂量阿司匹林,，TXA2，tPA,血小板膜糖蛋白GPb/a受体阻断药,替罗非班、埃替巴肽和单克隆抗体，阿昔单抗,双密达莫（潘生丁）,抑制磷酸二酯酶，激活腺苷活性，增加胞内cAMP含量，增强PGE2活性，抑制血