急性肺栓塞的护理课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,L/O/G/O,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,L/O/G/O,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性肺栓塞的护理,急性肺栓塞的护理,1,病例回顾：,患者,xxx,，男，,65,岁，于,2015,年,10,月,19,日,9,时,48,分入院，来时,T35,P105,次,/,分，,R25,次,/,分，,BP142/69mmHg.,由平车推入病室，口唇发绀，全身皮肤湿冷，左下肢肿胀疼痛，活动受限，左腿伤口包扎完好，末梢皮肤冰凉，左足背动脉触不清，感觉迟钝。家属代诉于入院前约,1,小时患者因左髌骨骨折,1,月,需到医院复查拍片,遂将患者背于楼下后，突然出现呼吸困难、活动时加重，伴心慌、头晕、抽搐并短暂意识障碍、胸背部疼痛，速给予速效救心丸口服治疗，上述症状无缓解。遂向我,120,求救接入我院,.,急查血气分析：,PH6.97,、,PCO2 32mmHg,、,PO2 59mmHg,、,Na+138mmol/L,、,K+3.0mmol/L,、,Ca+0.99mmol/L,、,Glu16.3mmol/L,、,Lac15.0mmol/L,、,Hct51%,；心梗三项：,KMB1.6ng/ml,MYO396ng/ml,TNI0.07ng/ml;D-Drmer139.5ug/ml.,为进一步治疗，以“急性呼吸衰竭；肺栓塞”收住我科。,病例回顾：患者xxx，男，65岁，于2015年10月,2,肺栓塞（,PE,）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或分支，引起肺循环障碍的临床病理生理综合征,.,由于肺栓塞早期缺乏特异性症状及体征，临床误诊率高，严重威胁着患者的生命。,肺栓塞（PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或分支，,3,肺栓塞（,PE,）易误诊为冠心病；急性心肌梗塞；心绞痛；心力衰竭；胸膜炎等。呼吸困难表现为在数周内进行性加重，无其他原因解释的进行性呼吸困难，低氧血症，晕厥，低血压。,肺栓塞（PE）易误诊为冠心病；急性心肌梗塞；心绞,4,一、诊断要点：,1,、较长时间的卧床，突发的呼吸困难，低氧血症，晕厥，低血压，休克，胸痛。,2,、急查心电图提示急性右心负荷改变（心前导联,T,波倒置）,3,、急查动脉血气提示低氧血症。,一、诊断要点：1、较长时间的卧床，突发的呼吸困难，低,5,4,、,D-,二聚体增高。,5,、肺部螺旋,CT,扫描和腔静脉及下肢扫描提示血栓表现。,6,、肺扫描提示肺动脉栓塞区有充盈缺损,休克时应想到肺栓塞（,PE,）的可能。,4、D-二聚体增高。,6,二、根据病人临床表现和病理生理基础，肺栓塞（,PE,）可分为三种类型：大块肺栓塞（,PE,），栓塞,2,个肺叶或以上者，临床上有休克或低血压（收缩压,90mmHg,或血压下降,40mmHg,持续,15,分钟以上）者，须及时抢救；次大块肺栓塞（,PE,），有右室功能不全，无血流动力学紊乱；非大块肺栓塞（,PE,），无血流动力学紊乱和右心功能不全，预后较好。,二、根据病人临床表现和病理生理基础，肺栓塞（PE）可,7,三、临床表现,1,、呼吸困难及急促,:,是肺栓塞最常见的症状，约,84%,90%,患者出现呼吸困难症状。可以有紫绀表现。紫绀与缺氧、低血压和体循环淤血有关。呼吸困难程度与栓塞的大小范围有关。其成因与,V/Q,比值失调，气道痉挛有关。,三、临床表现 1、呼吸困难及急促:是肺栓塞最常见的症状,8,2,、胸痛,:,胸痛是肺栓塞的常见表现，,75%,为胸膜样疼痛，与呼吸有关，其成因是局部胸膜水肿和炎症渗出。一般认为小栓子累积部位靠近周边，易出现胸膜受累。胸膜样疼痛的出现可能代表着肺栓塞的存在。部分患者在发病早期即出现类似心肌梗死样的疼痛。约占,4%,与冠状动脉痉挛，心肌缺血有关。,2、胸痛:胸痛是肺栓塞的常见表现，75%为胸膜样疼痛,9,3,、咯血,:,当有肺栓塞或充血性肺不张时，可有咯血。发生率约,30%,，多发生于栓塞,24h,内，量少，约,30ml,左右，大咯血少见。栓塞性肺动脉高压时咯血可能与支气管动脉代偿扩张有关。,3、咯血:当有肺栓塞或充血性肺不张时，可有咯血。发生,10,4,、晕厥,:,由于心输出量突然下降造成的一过性脑供血不足引起。神经体液因素引起的肺动脉痉挛在其发生中起重要作用。晕厥常常是慢性栓塞性肺动脉高压的唯一或首发症状。其发生率约,14%,。虽然小栓子可引起晕厥症状，但目前仍认为晕厥的最主要原因是大块栓子栓塞。,11,5,、休克,:,其休克类型属心外梗阻性休克，大块栓子阻塞肺血管床，加之强烈的肺血管痉挛引起心输出量急剧下降，血压下降，患者常大汗淋漓，焦虑，严重者出现猝死。其发生率约为,10%,，此类患者检查时常可见肘静脉压力明显升高，但无心源性休克的体征，故在临床上可借此与其它类型的休克相鉴别。,5、休克:其休克类型属心外梗阻性休克，大块栓子阻塞肺,12,6,、发热,:,约,43%,患者出现发热，常为低热。个别患者体温可达,39,以上。可持续,1,周左右。其原因可能与肺梗死、肺出血、血管炎、肺不张有关。,6、发热:约43%患者出现发热，常为低热。个别患者体,13,四、治疗,1,、,急救措施：肺栓塞发病后头二天最危险，患者应收入,ICU,病房，连续监测血压、心率、呼吸、心电图、中心静脉压和血气等。,（,1,）一般处理：使患者安静、保暖，吸氧；为镇静、止痛，必要时可给予吗啡、哌替啶、可待因；为预防肺内感染和治疗静脉炎应用抗生素。,四、治疗 1、急救措施：肺栓塞发病后头二天最危险，患者,14,（,2,）缓解迷走神经张力过高引起的肺血管痉挛和冠状动脉痉挛，静脉注射阿托品,0.5,1.0mg,，如不缓解可每,1,4,小时重复,1,次，也可给罂粟碱,30mg,皮下、肌内或静脉注射，,1,次,/h,，该药也有镇静和减少血小板聚集的作用。,（2）缓解迷走神经张力过高引起的肺血管痉挛和冠状动脉痉,15,（,3,）抗休克：合并休克者给予多巴胺,5-10,g/(kg/min),、多巴酚丁胺,3.5,10,g/(kg/min),或去甲肾上腺素,0.2,2.0,g(kg/min),，迅速纠正引起低血压的心律失常，如心房扑动、心房颤动等。维持平均动脉血压,80mmHg,，心脏指数,2.5L/(min/m2),及尿量,50ml/h,。同时积极进行溶栓、抗凝治疗，争取病情迅速缓解。需指出，急性肺栓塞,80%,死亡者，死于发病后,2h,以内，因此，治疗抢救须抓紧进行。,（3）抗休克：合并休克者给予多巴胺5-10g/(kg,16,（,4,）改善呼吸：合并有支气管痉挛可应用氨茶碱、二羟丙茶碱,(,喘定,),等支气管扩张剂和黏液溶解剂。也可用酚妥拉明,10,20mg,溶于,5%,10%,葡萄糖,100,200ml,内静脉滴注，既可解除支气管痉挛，又可扩张肺血管。呼吸衰竭严重低氧血症患者可短时应用机械通气治疗。,（4）改善呼吸：合并有支气管痉挛可应用氨茶碱、二羟丙茶,17,2,、溶栓治疗：,溶栓疗法是药物直接或间接将血浆蛋白纤溶酶原转变为纤溶酶，迅速裂解纤维蛋白，溶解血块；同时通过清除和灭活凝血因子、,V,和，干扰血液凝血作用，增强纤维蛋白和纤维蛋白原的降解，抑制纤维蛋白原向纤维蛋白转变及干扰纤维蛋白的聚合，发挥抗凝效应。,2、溶栓治疗：溶栓疗法是药物直接或间接将血浆蛋白纤溶,18,常用的溶栓药有：,（,1,）链激酶,(SK),：是从丙组,-,溶血性链球菌分离纯化的细菌蛋白，与纤溶酶结合形成激活型复合物，使其他纤溶酶原转变成纤溶酶。链激酶具有抗原性，至少,6,个月内不能再应用，作为循环抗体可灭活药物和引起严重的过敏反应。,常用的溶栓药有：（1）链激酶(SK)：是从丙组-,19,（,2,）尿激酶,(VK),：是从人尿或培养的人胚肾细胞分离所得，无抗原性，直接将纤溶酶原转变成纤溶酶发挥溶栓作用。,（2）尿激酶(VK)：是从人尿或培养的人胚肾细胞分离所,20,（,3,）阿替普酶,(,重组组织型纤溶酶原激活剂,rt-PA),：是新型溶栓剂，用各种细胞系重组,DNA,技术生产，阿替普酶,(rt-PA),亦无抗原性，直接将纤溶酶原转变成纤溶酶，对纤维蛋白比,SK,或,UK,更具有特异性,(,较少激活全身纤溶酶原,),。,（3）阿替普酶(重组组织型纤溶酶原激活剂,rt-PA),21,急性肺栓塞溶栓治疗的适应证是：,（,1,）大块肺栓塞,(,超过两个肺叶血管,),；,（,2,）不管肺栓塞的解剖学血管大小，伴有血流动力学改变者；,（,3,）并发休克和体动脉低灌注,即低血压、乳酸酸中毒和,(,或,),心排血量下降,者；,（,4,）原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭者；,（,5,）有症状的肺栓塞。,急性肺栓塞溶栓治疗的适应证是：（1）大块肺栓塞(超过两,22,肺栓塞溶栓治疗的禁忌证：,（,1,）近期活动性胃肠道大出血；,（,2,）两个月内的脑血管意外、颅内或脊柱创伤或外科手术；,（,3,）活动性颅内病变,(,动脉瘤、血管畸形、肿瘤,),。,肺栓塞溶栓治疗的禁忌证：（1）近期活动性胃肠道大出血；,23,相对禁忌证有：,（,1,）未控制的高血压,(,收缩压,180mmHg,，舒张压,110mmHg),；,（,2,）出血性糖尿病，包括合并严重肾病和肝病者；（,3,）近期,(10,天内,),外科大手术、不能被挤压止血血管的穿刺、器官活检或分娩；,（,4,）近期大小创伤、包括心肺复苏；,（,5,）感染性心内膜炎；,相对禁忌证有：（1）未控制的高血压(收缩压180mmHg，,24,（,6,）妊娠；,（,7,）出血性视网膜病；,（,8,）心包炎；,（,9,）动脉瘤；,（,10,）左房血栓；,（,11,）潜在的出血性疾病。,（6）妊娠；,25,溶栓疗法最重要的并发症是出血，一般小量出血者可不予处理，严重出血时即刻停药，输冷沉淀和,(,或,),新鲜冷冻血浆及对氨基苄胺或氨基己酸等。颅内出血请神经外科医师紧急会诊。溶栓药其他副作用还可能有发热、过敏反应、低血压、恶心、呕吐、肌痛、头痛等。过敏反应多见于用链激酶患者。,溶栓疗法最重要的并发症是出血，一般小量出血者可不,26,3,、抗凝治疗：,肺栓塞抗凝治疗是有效的，重要的。抗凝治疗,1,4,周，肺动脉血块完全溶解者为,25%,，,4,个月后为,50%,。常用的抗凝药物有肝素和华法林。,3、抗凝治疗：肺栓塞抗凝治疗是有效的，重要的。抗凝治,27,肝素是治疗急性肺栓塞的基础，治疗前应考虑出血的危险因素，如既往应用抗凝剂的出血史，最常忽视的检查是大便潜血阳性的直肠检查。为达到快速、有效和安全肝素化，应用肝素开始几天为达到充分的抗凝作用，肝素滴注常需达,1500,2000U/h,，继之,700,1000U/h,维持，有报道肺栓塞患者肝素半衰期缩短，约为正常人的,50%,，治疗剂量宜适当增加。,肝素是治疗急性肺栓塞的基础，治疗前应考虑出血的危险因,28,五、护理：,1,、立即给予高流量吸氧，（,46L/,分）保持呼吸道通畅，密切观察并随时记录病情变化，缺氧状态是否改善，并监测血氧饱和度。合并严重呼吸衰竭时，可采用鼻,(,面,),罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。应用机械通气中需注意减少正压通气时对循环的不利影响。尽量避免行气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血。,五、护理：1、立即给予高流量吸氧，（46L/分,29,2,、定时血气监测，,PaO2,、,PaCO2,是反映肺动脉栓塞程度的重要指标。,PaO:,、,PaCO2,有明显好转，表