人感染H7N9诊方案

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,自由 阳光 健康,人感染H7N9禽流感诊疗方案(2021年第1版),人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。自2021年2月以来，上海市、安徽省、江苏省先后发生不明原因重症肺炎病例，其中确诊人感染H7N9禽流感3例，2例死亡。3例均为散发病例，目前尚未发现3例病例间有流行病学关联。,一、病原学,禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素(H)和神经氨酸酶(N)蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型(H1H16)和9个N亚型(N1N9)。禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次报道的为人感染H7N9禽流感病毒。,该病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒。禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65加热30分钟或煮沸(100)2分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4水中可存活1个月，对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。,二、流行病学(一)传染源。目前尚不明确，根据以往经验及本次病例流行病学调查，推测可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物。(二)传播途径。经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物等被感染，直接接触病毒也可被感染。现尚无人与人之间传播确实切证据。,(三)易感人群。目前尚无确切证据显示人类对H7N9禽流感病毒易感。现有确诊病例均为成人。(四)高危人群。现阶段主要是从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者，以及在发病前1周内接触过禽类者。,三、临床表现根据流感的潜伏期及现有H7N9禽流感病毒感染病例的调查结果，潜伏期一般为7天以内。(一)一般表现。患者一般表现为流感样病症，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情开展迅速，表现为重症肺炎，体温大多持续在39以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等。,(二)实验室检查。1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反响蛋白升高，肌红蛋白可升高。,3.病原学检测。(1)核酸检测。对患者呼吸道标本(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞)采用real time PCR(或RT-PCR)检测到H7N9禽流感病毒核酸。(2)病毒别离。从患者呼吸道标本中别离H7N9禽流感病毒。,(三)胸部影像学检查。发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。(四)预后。人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、根底疾病、合并症等。,四、诊断与鉴别诊断(一)诊断。根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中别离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，可以诊断。,1.流行病学史。发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。2.诊断标准。(1)疑似病例：符合上述临床病症及血常规、生化及胸部影像学特征，甲型流感病毒通用引物阳性并排除了季节性流感，可以有流行病学接触史。(2)确诊病例：符合疑似病例诊断标准，并且呼吸道分泌物标本中别离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性。重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。,(二)鉴别诊断。应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感(含甲型H1N1流感)、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎(SARS)、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。,五、治疗,(一)对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。(二)对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。,(三)抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物。1.神经氨酸酶抑制剂：可选用奥司他韦(Oseltamivir)或扎那米韦(Zanamivir)，临床应用说明对禽流感病毒H5N1和H1N1感染等有效，推测对人感染H7N9禽流感病毒应有效。奥司他韦成人剂量75mg每日两次，重症者剂量可加倍，疗程5-7天。扎那米韦成人剂量10mg，每日两次吸入。2.离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺(Amantadine)和金刚乙胺(Rimantadine)耐药，不建议单独使用。,(四)中医药治疗。1.疫毒犯肺，肺失宣降病症：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。治法：清热宣肺参考处方：桑叶 金银花 连翘 炒杏仁 生石膏 知母 芦根 青蒿 黄芩 生甘草水煎服，每日12剂，每46小时口服一次。加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、清开灵注射液。,2.疫毒壅肺，内闭外脱病症：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，四末不温，冷汗淋漓，躁扰不安，甚那么神昏谵语。治法：清肺解毒，扶正固脱参考处方：炙麻黄 炒杏仁 生石膏 知母 鱼腥草 黄芩炒栀子 虎杖 山萸肉 太子参水煎服，每日12剂，每46小时口服或鼻饲一次。,加减：高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸；肢冷、汗出淋漓者加人参、炮附子、煅龙骨、煅牡蛎；咯血者加赤芍、仙鹤草、侧柏叶；口唇紫绀者加三七、益母草、黄芪、当归尾。中成药：可选择参麦注射液、生脉注射液。(五)加强支持治疗和预防并发症。注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。,(六)重症患者的治疗。重症患者应入院治疗，对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。1.呼吸功能支持：(1)机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快开展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原那么进行。,无创正压通气：出现呼吸窘迫和(或)低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。有创正压通气：鉴于局部患者较易发生气压伤，应当采用ARDS保护性通气策略。,(2)体外膜氧合(ECMO)：传统机械通气无法维持满意氧合和(或)通气时，有条件时，推荐使用ECMO。(3)其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)。2.其他治疗：在呼吸功能支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。,六、其它严格标准收治人感染H7N9禽流感患者医疗机构的医院感染控制措施。遵照标准预防的原那么，根据疾病传播途径采取防控措施。具体措施依据?人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南(2021年版)?的相关规定。,一、预防预案一起居预防1.春季万物复苏，应当早睡早起，以适应自然界的生发之气。2.“春捂防病：春季乍暖还寒，气候多变，要保暖防寒，提高人体的防御能力。3.运动锻炼：春天，万木吐翠，空气清新，增加户外运动锻炼，既采纳自然之气养阳，又使气血通畅、郁滞疏散，提高正气，强体防病。4.调畅情志：多晒太阳，多听音乐，保持乐观情绪。,二饮食预防1.“春夏养阳，勿食寒凉损伤阳气。2.饮食要清淡：由冬季的膏粱厚味转变为应季时蔬的清温平淡。如：菠菜、蒜苗、香葱、小油菜等3.饮食宜多甘少酸：春季宜吃甘味食物，以健脾胃之气，温补阳气；肝主升发，与春相应，酸入肝，少食酸性食物，既防阳气生发太过，又能养肝，提高抗病能力。,三习惯预防1.保持手部清洁，并用正确方法洗手。2.防止手部接触眼睛、鼻及口。3.打喷嚏或咳嗽时应遮掩口鼻。4.不随地吐痰，如要吐痰应将分泌物包好，弃置于有盖垃圾箱内。5.有呼吸道感染病症或发烧时，应戴上口罩，并尽早就医。,四方药预防1.一般人群预防方藿香9g 贯众10g 大青叶15g 甘草3克用法用量：每日1剂，水煎服，分2次服用，连用3天。2.老年或体虚人群预防方黄芪10g 防风10g 白术6g 贯众10g 大青叶15g 甘草3g用法用量：每日1剂，水煎服，分2次服用，连用3天。,(五)非药预防1.艾灸足三里、神阙、气海等穴位，每日灸1次。,2.按摩迎香穴。,二、治疗预案一汤剂治疗1.疫毒犯肺主症：发热，恶寒，咽痛，头痛，肌肉关节酸痛，咳嗽，少痰，苔白，脉浮滑数。病机：疫毒袭于肺卫，致肺卫蕴邪，肺失宣降。治法：清热解毒，宣肺透邪。根本方及参考剂量：柴胡10g 黄芩12g 炙麻黄6g 炒杏仁10g银花10g 连翘15g 牛蒡子15g 羌活10g茅芦根各15g 生甘草6g加减：咳嗽甚者加炙枇杷叶、浙贝母；恶心呕吐者加竹茹、苏叶。用法：每日1剂，水煎服，分2次服用。,2.毒犯肺胃病症：发热，或恶寒，头痛，肌肉关节酸痛，恶心，呕吐，腹泻，腹痛，舌苔白腻，脉浮滑。病机：毒邪犯及肺胃，湿浊内蕴，胃肠失于和降。治法：清热解毒，祛湿和胃。根本方及参考剂量：,葛根20g 黄芩10g 黄连6g 鱼腥草30g苍术10g 藿香10g 姜半夏10g 厚朴6g连翘15g 白芷10g 白茅根20g 白头翁10g茵陈10g加减：腹痛甚者加炒白芍、炙甘草；腹泻加苏梗、仙鹤草；咳嗽重者加炒杏仁、蝉蜕。用法：每日1剂，水煎服，分2次服用。,3.疫毒壅肺主症：高热，咳嗽少痰，胸闷憋气，气短喘促，或心悸，躁扰不安，甚那么神昏谵语，口唇紫暗，舌暗红，苔黄腻或灰腻，脉细数。病机：重症毒邪壅肺，肺失宣降，故高热，咳嗽；痰瘀闭肺，故口唇紫暗，气短喘促。治法：清热泻肺，解毒化瘀。,根本方及参考剂量：麻黄10g 生石膏30g先下 炒杏仁10g 黄芩10g知母10g 浙贝母10g 葶苈子15g 桑白皮15g蒲公英15g 败酱草20g 水蛭10g 赤芍10g丹皮10g 蝉衣10g加减：大便秘结者加生大黄，芒硝。用法：每日1剂，水煎服，分2次服用。不能口服者，鼻饲或保存灌肠。,4.内闭外脱主症：高热或低热，咳嗽，憋气喘促，手足不温或肢冷，冷汗，唇甲紫绀，脉沉细或脉微欲绝。病机：邪毒内陷，气脱，阳脱，阴竭。治法：扶正固脱。根本方及参考剂量：人参15g另炖 麦冬15g 五味子10g 干姜10g炮附子10g(先下)山萸肉30g 炙甘草6g 龙骨30g牡 蛎30g 磁石30g加减：痰多，喉中痰鸣，苔腻者，加天竺黄、胆南星、鲜竹沥汁。用法：每日1剂，水煎服，分2次服用。不能口服者，鼻饲或保存灌肠。,二中成药治疗注意辨证使用口服中成药或注射剂，可与中药汤剂配合使用。1.解表清热类：可选用连花清瘟胶囊、柴银口服液、银黄颗粒等。2.清热解毒类：可选用蒲地蓝口服液、双黄连口服液、清热解毒口服液或颗粒、鱼腥草注射剂、双黄连粉针剂等。3.清热开窍化瘀类：可选用安宫牛黄丸或胶囊、清开灵口服液或胶囊、清开灵注射液、醒脑净注射液、痰热清注射液、血必净注射液、细辛脑注射液等。,4.清热祛湿类：可选用藿香正气丸或胶囊、葛根芩连微丸等。5.止咳化痰平喘类：麻杏石甘片、小青龙口服液、苦甘冲剂、痰热清注射液等。6.益气固脱类：可选用生脉注射液、参麦注射液、参附注射液等。,三非药物治疗1.高热不退者，可选大椎、曲池、十宣等穴位放血治疗；2.根据病情，给予刮痧、拔火罐辅助治疗。,三、中医药防治本卷须知1老人及儿童应在医师的指导下使用;2慢性疾病患者及孕妇慎用；3预防感冒的中药不宜长期服用，一般服用3天;4服用期间或服用后感觉不适者，应立即停止服药并及时咨询医