新生儿败血症再认识课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,新生儿败血症,再认识,1,新生儿败血症再认识1,病原体侵入新生儿血液循环，并在其中生长、繁殖、产生毒素而造成的全身性炎症反应。,常见的病原体为,细菌,，也可为真菌、病毒或原虫。,新生儿败血症发病率约占活产婴儿为,15,，病死率,5%20%,。,定义,2,病原体侵入新生儿血液循环，并在其中生长、繁殖、产生,三次修订,1986新生儿败血症诊断标准初步方案,，,吴仕孝，中华儿科杂志,。,2003,新生儿败血症,诊疗,方案,，中华医学会儿科学分会新生儿学组，,中华儿科杂志,。,第三版？,3,三次修订 3,病原菌,我国,最多见 凝固酶阴性葡萄球菌,其 次 大肠埃希菌,克雷伯菌,铜绿假单胞菌,发达国家,B族溶血性链球（GBS）,李斯特菌,4,病原菌我国 最多见 凝固酶阴性葡萄球菌4,分 型,根据发病时间分,早发型,和,晚发型,早发型,生后,7天内,起病,感染发生在,出生前或出生时,由母亲,垂直传播,引起,病原菌以,大肠杆菌等G 杆菌,为主,常呈暴发性多器官受累，,死亡率高,5,分 型 根据发病时间分早发型和晚发型5,分 型,晚发型,出生,7天后,起病,感染发生在,出生时或出生后,由,水平传播,引起,病原菌以,葡萄球菌、机会致病菌,为主,常有脐炎、肺炎或脑膜炎等,局灶性感染,死亡率较早发型,低,6,分 型 晚发型6,危险因素,（一）早发败血症（EOS）：,1早产低出生体重儿：,EOS罹患率2500g 0,.,57,，15002500g 1.38,1500g 10.96,2胎膜早破18h：79,E,OS患儿母亲有胎膜早破18h的病史。,7,危险因素 7,危险因素,（一）早发败血症（EOS）：,3羊膜腔内感染：主要是指绒毛膜羊膜炎，患EOS的概率是对照组,的45倍。最主要表现是母亲发热，以母亲体温38为基本,诊断条件，外加下述试验中的两项（WBC15,10,9,/L,，心率,100分，胎儿心动过速160分），子宫触痛，羊水浑浊或,发臭即可诊断。,上述三项危险因素在临床上常常共存，若同时有三项高危因素，,则高度提示有EOS的可能。,其他：频繁宫内检查、GBS定植等,8,危险因素 8,危险因素,（二）晚发败血症（LOS）：院内感染、社区感染,1早产低体重儿：,28w LOS概率超过13，ELBW为3040。胎龄越小、体,重越轻住院时间越长，发生院内感染的可能性就越大。,2院内感染：机械通气、中心静脉置管（包括PICC）、脐动脉静,脉置管（UACUVC）以及肠外营养都是LOS明确的危险因素，这,些有创操作不可避免的增加了细菌进入新生儿血液循环的可能性,。,3不良行为：不洁处理脐带、挑马牙、挤乳房、挤痈疖等。,9,危险因素 9,临床表现,血液系统,出血，紫癜,中枢神经系统,嗜睡、少吃少哭少动、激惹，惊厥，原始发射减弱，肌张力下,降，尖叫，前囟饱满,泌尿系统,少尿及肾功能衰竭,循环系统,面色苍白，四肢冷，心跳过速、过缓，皮肤大理石样花纹低血,压或毛细血管充盈,呼吸系统,窒息，呼吸困难以及呼吸暂停，发绀等,消化系统,黄疸、腹胀，呕吐或积乳，腹泻及肝脾肿大,全身,发,热，体温不稳，反应差，喂养差，水肿及高乳酸血症,系,统,表,现,还应注意：,部分患儿临床表现不典型（尤其是早产儿）,部分患儿刚出生没有表现，但很快出现休克、DIC以及死亡,临床诊断将更多依靠产前高危因素及实验室检查,10,临床表现血液系统出血，紫癜中枢神经系统嗜睡、少吃少哭少动、激,128,914,新生儿的队列研究：,在生后天内，只有,培养（）,报告GBS，大肠埃希菌，或其他已知严重的新生儿致病菌,绝大多数,（）不能经培养来证明,Reese,H.,Empiric,Use,of,Ampicillin,/Cefotaxime,Compared,With,Ampicillin,/,Gentamicin,for,Neonates,at,Risk,for,Sepsis,Is,Associated,With,an,Increased,Risk,of,Neonatal,DeathPediatrics.2006;117;67,实验室检查针对细菌,血培养-,金标准,11,128 914新生儿的队列研究：在生后天内，,对于EOS，尿培养意义不大,。,对L0S，尿培养有诊断价值：其灵敏度为100，特异度为484,。,尿袋中细菌假阳性率较高，特异度较低，污染所致,。,采用耻骨上膀胱穿刺（SPA）抽取尿液才能符合尿培养标本,实验室检查针对细菌,尿培养,12,对于EOS，尿培养意义不大。实验室检查针对细菌12,病原特异性核酸检测：菌种特异性DNA设计不同引物或者探针,灵敏度较培养高,（79100，2a），,检測病原菌谱很,窄,。,广谱病原核酸检測法：16 srDNA序列保守序列设计引物可鉴定出细菌和细菌组合；但,特异性较差，假阳性,高。,共同缺点：无法提供病原菌的耐药信息,。,实验室检查针对细菌,核酸和抗原检测,13,病原特异性核酸检测：菌种特异性DNA设计不同引物或者探针灵敏,（一）白细胞及粒细胞总数：,实验室检查针对机体反应,血液非特异性检查,白细胞(WBC)计数:出生12 h 以后采血结果较为可靠。WBC 减少(25 10,9,/L;3 d 者WBC 20 10,9,/L),14,（一）白细胞及粒细胞总数：实验室检查针对机体反应白细胞(W,（一）白细胞及粒细胞总数：,在,EOS,中诊断价值不大，,显著减少比显著增高更有价值,。中,性粒细胞数目与日龄及胎龄关系密切,不同胎龄白细胞总数在,EOS,诊断的正常值,实验室检查针对机体反应,血液非特异性检查,15,（一）白细胞及粒细胞总数：在EOS中诊断价值不大，显著减少比,（二）不成熟中性粒细胞,/,总中性粒细胞（,I/T,）比值：,-,在诊断,EOS,的价值极大,-,可能在,25-50%,无感染患儿中升高,-,阴性预测值,（指检验结果为阴性的受试者中真正未患病的比例）,高达,99%,。,实验室检查针对机体反应,血液非特异性检查,I/T,0.16,有价值。,16,（二）不成熟中性粒细胞/总中性粒细胞（I/T）比值：-在,（三）血小板数量,-,诊断新生儿败血症中特异度及灵敏度均不高,-,在判断预后上有价值，血小板低提示预后不良,-,推荐界值：血小板100 109/L。,实验室,检查,针对机体反应,血液非特异性检查,17,（三）血小板数量-诊断新生儿败血症中特异度及灵敏度均不高-,-,炎症发生68 h后即可升高,612h可测到，峰值在2448h，感染控制后37d后降至正常。,（四）,C,反应蛋白,(CRP),-,推荐界值：,8mg/L,生后,6h,定为,3,mg/L,，生后,6-12h,定为,5mg/L,实验室检查针对机体反应,血液非特异性检查,18,-炎症发生68 h后即可升高,612h可测到，峰值在,（五）降钙素原（,PCT,）,实验室检查针对机体反应,血液非特异性检查,-,感染后,2,小时开始升高，,12,小时左右达到峰值,，,感染控制后2,3天后降至正常。,PCT0.5ng/ml,（,ug/L,）,。,19,（五）降钙素原（PCT）实验室检查针对机体反应-感染后2,PCT值,抗生素使用,的建议,0.25ug/L,0.5,-1.0ug/L,1.0ug/L,0.25-0.49ug/L,强烈反对,不推荐,推荐,强烈推荐,每日复查PCT，连续3天,动态观察PCT值的变化，,评估是否尽早停用抗生素。,考虑其他诊断。,没有使用抗生素的情况下，,小时后复查。,如果临床不稳定，有免疫抑,制或高风险，需重新考虑诊,断。,在开始启用抗生素时的建议,强烈建议对所有疑似感染的患者使用抗生素，根据PCT结果调整,20,PCT值抗生素使用的建议0.25ug/L0.5-1.0u,PCT值,抗生素使用,的建议,0.25ug/L,0.5ug/L和,下降80%,0.5ug/L和增高,或没有下降,0.25-0.49ug/L,或下降80%,强烈建议,停止使用,建议,停止使用,不推荐停止,强烈不推荐停止,若临床不稳定，,可考虑继续使用。,PCT持续增高或每日下降10%,提示预后不佳及感染未得到有效,控制。,考虑扩大抗生素的覆盖率及进,一步诊治。,在停用抗生素中的建议,21,PCT值抗生素使用0.25ug/L0.5ug/L和下降,（,六,）,白细胞介素,6,-,IL-6以60.00 pg/ml为临界值时，灵敏度为92，特异度为81,。,炎症发生后反应较CRP、PCT早，炎症控制后24小时内恢复至正常。,实验室检查针对机体反应,血液非特异性检查,22,（六）白细胞介素6-IL-6以60.00 pg/ml为临,脑脊液检查,23%,的新生儿败血症患儿患脑膜炎，腰穿常常是常规检查,腰穿应该在血培养阳性，临床感染指标严重，以及抗感染,效果不佳的患儿中使用,所有化验需要在取标本后,2h,内完成，否则糖浓度和,WBC,会下降,国际上认为脑脊液参考界值为,WBC20,个,/mm,3,，糖,240,mg,/L(,或,当,时血糖的,40%,，蛋白,1.7g/L,23,脑脊液检查 23%的新生儿败血症患儿患脑膜炎，腰穿常常是,排除标准,新生儿败血症（,疑似,）,初生72小时内，有下列任何一项,产；,母亲有绒毛膜羊膜炎,母亲GBS定植或感染,PROM,18h,生后后72h内血培养阴性，间隔24h的连续两次血液非特异性检査,2项阳性，则必须排除败血症。,24,排除标准 24,诊断标准,新生儿败血症（,临床诊断,）,有临床异常表现，满足下列条件中任何一项：,血液非特异性检查2项阳性,脑脊液检査异常,血中检出特种细菌的DNA或抗原,新生儿败血症（,确诊,）,满足以上条件，再加上血培养、或脑脊液（或其他无菌腔液）培养,阳性。,25,诊断标准 25,新生儿早发败血症处理流程,绒毛膜羊膜炎；,胎膜早破18小时,a,；极早产,危险因素,出,生,后,尽,早,行,血培养,诊断试验1,结果出来前经,验性使用广谱,抗生素治疗,抗生素,进一步管理,血培养阳性；,患儿有异常表现,血培养阴性,婴儿一般情况可,非特异性检查正常,血培养阴性；,婴儿一般情况可,非特异性检查异常,继续使用或更换抗,生素；行腰椎穿刺,术,b,24小时后复查两次阴性,患儿母亲在妊娠及,分娩过程中曾使用,抗生素，则继续使,用抗生素,诊断试验2,生后48-72小时内停止使用,抗生素,生,后,6-12,小,时行非特异,性检查,26,新生儿早发败血症处理流程绒毛膜羊膜炎；a；极早产危险因素出,抗生素治疗原则,无论是还是，一旦怀疑即开始使用抗生素,然后根据血培养及药敏结果以及其他非特异性检查换用或,者停用抗生素,开始使用抗生素指征：,：围产期的高危因素及早产（不成