继发性甲状旁腺功能亢进的发病机制及治疗原则ppt课件

,继发性甲状旁腺功能亢进的发病机制及治疗原则,继发性甲状旁腺功能亢进的发病机制及治疗原则,主要内容,继发性甲状旁腺功能亢进的发病机制,继发性甲状旁腺功能亢进的治疗原则,罗盖全在继发性甲旁亢中的合理应用,主要内容继发性甲状旁腺功能亢进的发病机制,继发性甲旁亢的发病机制,磷潴留,最重要的刺激因子,低钙血症,活性维生素,D,代谢异常及其抵抗,骨骼对,PTH,抵抗,继发性甲旁亢的发病机制磷潴留 最重要的刺激因子,继发性甲旁亢的发病机制,钙调节,PTH,分泌异常,甲状旁腺自主性增生,降钙素作用,代谢性酸中毒,细胞因子和生长因子,继发性甲旁亢的发病机制钙调节PTH 分泌异常,继发性甲状旁腺功能亢进的发病机制及治疗原则ppt课件,低钙血症引起继发性甲旁亢机制,低钙血症引起继发性甲旁亢机制,继发性甲状旁腺功能亢进的发病机制及治疗原则ppt课件,继发性甲状旁腺功能亢进的治疗原则,治疗目标,控制甲状旁腺功能亢进，根据,CKD,分期确定血浆,iPTH,的目标范围,无转移性钙化,无骨骼症状,预防铝蓄积中毒,继发性甲状旁腺功能亢进的治疗原则治疗目标,根据,CKD,分期确定血浆,iPTH,的目标范围,CKD,分期,GFR,范围,(ml/min/1.73m,2,),iPTH,目标值,(pg/ml),3,30-59,35-70,4,15-29,70-110,5,2.26 mmol/L,，可使用含铝磷结合剂,4,周，之后换用其他磷结合剂，同时增加透析次数,使用磷结合剂CKD 3、4期,使用磷结合剂,CKD 5,期,由含钙磷结合剂提供的钙总量不应超过,1.5 g/d,含钙磷结合剂不应用于有高钙血症（校正的血清钙,2.54mmol/L,）或连续,2,次测定,PTH,浓度,150pg/mL,的透析患者,有严重血管和,/,或其他软组织钙化的透析患者可选用不含钙的磷结合剂,使用磷结合剂CKD 5期,保持正常血钙,目标值,校正的血清钙：,CKD 3,、,4,期应维持在正常范围（,2.15-2.57mmol/L,），,5,期应接近低限（,2.10,2.37mmol/L,）,血清钙磷乘积：,55 mg,2,/dl,2,治疗指征：血钙,2.54 mmol/L,，应调整治疗措施,减少含钙磷结合剂的剂量或换用一种不含钙、铝、镁的磷结合剂,若患者使用活性维生素,D,，应减量或停用,若高钙血症持续存在可使用低钙透析液透析,3,4,周,保持正常血钙CKD 5期患者血钙2.54 mmol/L，应,维生素,D,不足和缺乏的预防和治疗,维生素D不足和缺乏的预防和治疗,CKD 3,、,4,期维生素,D,不足或缺乏的治疗,血清,25(OH)D,(ng/ml),VitD,缺乏或不足分期,ergocalciferol,剂量,(Vit D,2,),疗程,(,月,),说明,5,重度缺乏,口服,50,000 IU/w,，,12w,后,50,000 IU/m,6,6,月后测定,25(OH)D,一次性肌注,500,000 IU,观察患者顺应性，,6,月后测定,25(OH)D,5-15,轻度缺乏,口服,50,000 IU/w,，,4w,后,50,000 IU/m,6,6,月后测定,25(OH)D,16-30,VitD,不足,口服,50,000 IU/m,6,CKD 3、4期维生素D不足或缺乏的治疗血清25(OH)DV,补充活性,VitD,使用指征,CKD 3,、,4,期：血清,25(OH)D,300 pg/ml,使用制剂,CKD 3,、,4,期：骨化三醇、,-,骨化醇或,doxercalciferol,CKD 5,期：骨化三醇、,-,骨化醇、,paricalcitol,或,doxercalciferol,补充活性VitD使用指征,选择新型,1,25(OH),2,D,3,衍生物,Paricalcitol,：可降低伴有继发性甲旁亢的血透病人血,PTH,水平，很少出现高磷、高钙血症。动物实验中，它可作用于甲状旁腺，但很少作用于肠道,VDR,Doxercalciferol,：是一类激素原，在肝脏转化为,1a,，,25-(OH),2,D,2,。在高剂量时可部分转化为,1a,，,24-(OH),2,D,2,。同,1,25(OH),2,D,3,相比，它具有低毒性、很少出现高钙血症,选择新型1,25(OH)2D3衍生物Paricalcitol,CKD 3,期和,4,期患者口服活性,VitD,的起始剂量,血浆,PTH,(pg/ml),血清钙,(mmol/L),血清磷,(mmol/L),活性,VitD,口服剂量,骨化三醇,-,骨化醇,Doxercalciferol,CKD3,期,70,2.37,1.49,0.25 g/d,0.25 g/d,2.5 g,3/w,CKD4,期,110,CKD 3期和4期患者口服活性VitD的起始剂量血浆PTH,CKD 3,、,4,期活性,VitD,的剂量调整,血浆,iPTH,降至目标范围以下，停药直至,iPTH,升至目标范围，之后剂量减半,血钙,2.37 mmol/L,，停药直至血钙恢复至,1.49 mmol/L,，停药，开始使用或增加磷结合剂的剂量直至血磷,1.49 mmol/L,，之后恢复先前的活性,Vit D,剂量治疗,CKD 3、4期活性VitD 的剂量调整血浆iPTH降至目标,CKD 5,期患者活性,VitD,治疗的起始剂量,血浆,PTH pg/ml,300-600,600-1000,1000,血清钙,mmol/L,2.37,2.37,2.50,血清磷,mmol/L,1.78,1.78,1.78,钙磷乘积,55,55,2.26mmol/L,（,7mg/dl,）,可短期（,3,4,周）使用含铝的磷结合剂，然后改用其它制剂。,3,、充分透析：,增加透析对磷的清除，有助于控制透析间期的血磷水平。,降低血磷1、限制饮食中磷的摄入：每日摄入量控制于800-10,纠正低血钙，减少钙负荷，防止高血钙,低血钙,补充含钙制剂,VitD3,相对高的含钙透析液,高血钙：,当血钙,10.5mg/dl,（,2.62mmol/L,）时需治疗,减少钙盐摄入,减少与停用含钙制剂,减少与停用活性,VitD,制剂,使用低钙透析液（,1.25mmol/L,）,纠正低血钙，减少钙负荷，防止高血钙低血钙,活性维生素,D,的合理应用,活性维生素D的合理应用,1,，,25,（,OH,）,2D3,对,SHPT,治疗作用机制,直接作用,降低,PTH,的基因转录，抑制甲状旁腺细胞增殖，直接抑制,PTH,合成与分泌,增加甲状旁腺维生素,D,受体数，增加甲状旁腺对钙的敏感性，恢复钙调定点正常,间接作用,促进肠钙吸收,，纠正,低钙血症，反馈抑制,PTH,分泌,对骨作用,作用于骨骼的,VDR,，增加其数目与敏感性，改善骨骼对,PTH,的抵抗，调节骨代谢，促进骨形成，有效缓解骨痛,1，25（OH）2D3对SHPT治疗作用机制直接作用,适应症,CKD 3,、,4,、,5,期的患者，血浆,PTH,超过目标范围,（,3,期,70pg/ml,4,期,110pg/ml,，,5,期,300pg/ml,）,治疗前纠正钙、磷水平异常，使,CaXP1000pg/ml,每次,4,6ug,，每周,2,次，口服,剂量调整：,如果经治疗,4,8,周后，,PTH,水平没有明显下降，则每周剂量增加,25,50%,；,一旦,PTH,降到目标范围，剂量减少,25,50,，并根据,PTH,水平，不断逐渐调整 剂量。最终选择最小的剂量间断或持续给药，维持,PTH,在目标范围,使用方法（2）大剂量间歇疗法（冲击疗法）：,目标范围,根据,CKD,的不同分期，要求,PTH,维持相应目标范围，同时血,Ca,、,P,维持相应的正常水平,分期,PTH,目标范围,钙、磷维持水平,Ca*,P,3,期,35-70pg/ml,(3.85-7.7pmol/L),8.4-9.6mg/dl,(2.10-2.37mmol/L),2.7-4.6mg/dl,(0.87-1.49mmol/L),4,期,70-110pg/ml,(7.7-12.1pmol/L),同 上,5,期,150-300pg/ml,(16.5-33pmol/L),8.4-10.2mg/dl*,(2.10-2.54mmol/L),3.5-5.5mg/dl,(1.13-1.78mmol/L),*,血钙应以矫正钙浓度为标准,矫正钙血清总,Ca,0.8(4-,白蛋白浓度,g/dl),*CKD5,期患者 血,Ca.P.,浓度应尽量接近目标值的低限为佳。,钙磷乘积：,CaP55mg2/dL2(4.52mmol2/L2),目标范围根据CKD的不同分期，要求PTH维持相应目标范围，,监测,分期,监测频率,PTH,Ca,P,3,、,4,期,6,月内 至少,1,次,/3,月,6,月后,1,次,/3,月,3,月内,1,次,/,月,3,月后,1,次,/3,月,3,月内,1,次,/,月,3,月后,1,次,/3,月,5,期,3,月内 至少,1,次,/,月,3,月后,1,次,/3,月,1,月内,1,次,/2,周,1,月后,1,次,/,月,1,月内,1,次,/2,周,1,月后,1,次,/,月,监测分期监测频率PTHCaP3、4期6月内 至少1次/3月3,1,25(OH),2,D,3,应用时常见副作用与对策,副作用：,高钙血症及转移性钙化。,1,25(OH),2,D,3,应用不当使,iPTH,过度抑制，则可能导致动力缺失型骨病发生增多。,1,25(OH)2D3应用时常见副作用与对策副作用：,1,25(OH),2,D,3,应用时常见副作用与对策,对策：,严密监测血,Ca,、,P,、,iPTH,若有血磷升高，首先积极降磷；如有可能，建议使用不含钙的磷结合剂,建议,1,25(OH),2,D,3,于夜间睡眠前肠道钙负荷最低时给药,出现高血钙时，可停用含钙制剂，并使用低钙透析液透析（,1.25mmol/L,）；严重高血钙时应减少,1,25(OH),2,D,3,的用量或停用，待血钙恢复正常再重新开始使用。,5,期,CKD,患者,PTH,不宜抑制过低，应维持在,150,300pg/ml,为,宜。,1,25(OH)2D3应用时常见副作用与对策对策：严密监测血,