类风湿关节炎讲课课件

Insert Title Text HereUse 28 or 24 pt if title is too long,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,关节炎诊治最新进展全国继续医学教育,1,类风湿性关节炎,类风湿性关节炎,概述,类风湿关节炎（,Rheumatoid arthritis,，,RA,）是一种病因不明的自身免疫性疾病。,多见于中年女性，我国的患病率约为,0.32%,0.36%,。,主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。,概述类风湿关节炎（Rheumatoid arthritis，,临床表现-症状和体征,病情和病程有个体差异，从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎均可出现。,受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见；颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累，并伴活动受限；髋关节受累少见。,关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛，常常伴有晨僵。最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及钮扣花样表现。重症患者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能自理。,除关节症状外，还可出现类风湿结节和心、肺、肾、周围神经及眼等内脏病变。,临床表现-症状和体征 病情和病程有个体差异，从短暂、轻微的少,实验室检查,多数活动期患者有轻至中度正细胞性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多。,血清免疫球蛋白,IgG,、,IgM,、,IgA,可升高，血清补体水平多数正常或轻度升高，,60%,80%,患者有高水平类风湿因子（,RF,），但,RF,阳性也见于慢性感染（肝炎、结核等）、其他结缔组织病和正常老年人。,抗角质蛋白抗体（,AKA,）、抗核周因子（,APF,）和抗环瓜氨酸多肽（,CCP,）等自身抗体对类风湿关节炎有较高的诊断特异性，敏感性在,30%,40%,左右。,实验室检查多数活动期患者有轻至中度正细胞性贫血，白细胞数大多,X线检查,为明确本病的诊断、病期和发展情况，在病初应摄包括双腕关节和手及（或）双足X线片，以及其他受累关节的X线片。,RA的X线片早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合。,X线检查为明确本病的诊断、病期和发展情况，在病初应摄包括双腕,有*号者为病期分类的必备条件,类风湿关节炎讲课课件,1987分类标准,晨僵每天持续至少1小时，病程至少6周；,三个或三个以上的关节肿；病程至少6周；,腕、掌指、近指关节肿至少6周；,对称性关节肿至少6周；,皮下结节；,手,X,线改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）；,类风湿因子阳性（所用方法在正常人群中不超过5%阳性）,具备上述,7,项中的,4,项,者，可诊断为,RA,。,1987分类标准晨僵每天持续至少1小时，病程至少6周；,受累关节数,(0-5),1,中大关节,0,2-10,中大关节,1,1-3,小关节,2,4-10,小关节,3,10,至少一个为小关节,5,血清学抗体检测,(0-3),RF,或抗,CCP,均阴性,0,RF,或抗,CCP,至少一项低滴度阳性,2,RF,或抗,CCP,至少一项高滴度阳性,3,滑膜炎持续时间,(0-1),6,周,0,6,周,1,急性期反应物,(0-1),CRP,或,ESR,均正常,0,CRP,或,ESR,增高,1,6,分或以上,肯定,RA,诊断,ACR/EULAR,：,2009,年,RA,诊断标准,受累关节数(0-5)1 中,判断疾病活动度,疲劳的严重性、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的程度、关节压痛和肿胀的数目、关节功能受限制程度以及急性炎症指标（如血沉、C反应蛋白和血小板）等。,判断疾病活动度 疲劳的严重性、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀,缓解标准,晨僵时间低于,15,分钟；无疲劳感；无关节痛；活动时无关节痛或关节无压痛；无关节或腱鞘肿胀；血沉（魏氏法）女性小于,30mm,h,，男性小于,20mm,h,。,符合五条或五条以上并至少连续,2,个月者考虑为临床缓解；有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无原因的体重下降或发热，则不能认为缓解。,缓解标准晨僵时间低于15分钟；无疲劳感；无关节痛；活,鉴别诊断（1）,（,1,）骨关节炎：该病为退行性骨关节病，发病年龄多在,40,岁以上，主要累及膝、脊柱等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿胀、积液。,手指骨关节炎常被误诊为类风湿关节炎，尤其在远端指间关节出现赫伯登（,Heberden,）结节和近端指关节出现布夏尔（,Bouchard,）结节时易被视为滑膜炎。,骨关节炎通常无游走性疼痛，大多数患者血沉正常，类风湿因子阴性或低滴度阳性。,X,线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。,（,2,）痛风：慢性痛风性关节炎有时与类风湿关节炎相似，痛风性关节炎多见于中老年男性，常呈反复发作，好发部位为单侧第一跖趾关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节，急性发作时通常血尿酸水平增高，慢性痛风性关节炎可在关节和耳廓等部位出现痛风石。,（,3,）银屑病关节炎：银屑病关节炎以手指或足趾远端关节受累为主，也可出现关节畸形，但类风湿因子阴性，且伴有银屑病的皮肤或指甲病变。,鉴别诊断（1）（1）骨关节炎：该病为退行性骨关节病，发病年龄,鉴别诊断（2）,（,4,）强直性脊柱炎：本病主要侵犯脊柱，但周围关节也可受累，特别是以膝、踝，髋关节为首发症状者，需与类风湿关节炎相鉴别。该病有以下特点青年男性多见；主要侵犯骶髂关节及脊柱，外周关节受累多以下肢不对称关节受累为主，常有肌腱端炎；,90%,95%,患者,HLAB27,阳性；类风湿因子阴性；骶髂关节及脊柱的,X,线改变对诊断极有帮助。,（,5,）结缔组织病所致的关节炎：干燥综合征、系统性红斑狼疮均可有关节症状，且部分患者类风湿因子阳性，但它们都有相应的特征性临床表现和自身抗体。,（,6,）其他：对不典型的以单个或少关节起病的类风湿关节炎要与感染性关节炎（包括结核感染）、反应性关节炎和风湿热相鉴别。,鉴别诊断（2）（4）强直性脊柱炎：本病主要侵犯脊柱，但周围关,治疗方案及原则,药物治疗,外科治疗,心理康复治疗等。,治疗方案及原则药物治疗,药物治疗,当前国内外应用的药物，包括植物药均不能完全控制关节破坏，而只能缓解疼痛、减轻或延缓炎症的发展。,治疗类风湿关节炎的常用药物分为四大类：,非甾类抗炎药（,NSAIDs,）、,改善病情的抗风湿药（,DMARDs,）,糖皮质激素,植物药。,药物治疗 当前国内外应用的药物，包括植物药均不能完全控制关节,药物治疗,-,非甾类抗炎药（,NSAIDs,）,通过抑制环氧化酶活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。,由于,NSAIDs,使前列腺素的合成减少，故可出现相应的不良反应，如胃肠道不良反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、食欲不佳，严重者有消化道溃疡，出血、穿孔等；肾脏不良反应：肾灌注量减少，出现水钠潴留、高血钾、血尿、蛋白尿、间质性肾炎，严重者发生肾坏死致肾功能不全。,NSAIDs,还可引起外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝功损害等，少数患者发生过敏反应（皮疹、哮喘），以及耳鸣、听力下降、无菌性脑膜炎等。,药物治疗-非甾类抗炎药（NSAIDs）通过抑制环氧化酶活性，,药物治疗,-,非甾类抗炎药（,NSAIDs,）,近年来的研究发现环氧化酶有两种同功异构体，即环氧化酶,-1,（,COX-1,）和环氧化酶,-2,（,COX-2,）。选择性,COX-2,抑制剂（如昔布类）与非选择性的传统,NSAIDs,相比，能明显减少严重胃肠道不良反应。,必须指出的是无论选择何种,NSAIDs,，剂量都应个体化；只有在一种,NSAIDs,足量使用,1,2,周后无效才更改为另一种；避免两种或两种以上,NSAIDs,同时服用，因其疗效不叠加，而不良反应增多；老年人宜选用半衰期短的,NSAIDs,药物，对有溃疡病史的老年人，宜服用选择性,COX-2,抑制剂以减少胃肠道的不良反应。应强调，,NSAIDs,虽能减轻类风湿关节炎的症状，但,不能改变病程和预防关节破坏，故必须与,DMARDs,联合应用,。,药物治疗-非甾类抗炎药（NSAIDs）近年来的研究发现环氧,药物治疗,-,改善病情的抗风湿药（,DMARDs,）,该类药物较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需16个月，故又称慢作用药。它虽不具备即刻止痛和抗炎作用，但有改善和延缓病情进展的作用。,目前尚不清楚类风湿关节炎的治疗首选何种DMARDs。从疗效和费用等考虑，一般首选甲氨蝶呤，并将它作为联合治疗的基本药物。,药物治疗-改善病情的抗风湿药（DMARDs）该类药物较NSA,药物治疗,-,改善病情的抗风湿药（,DMARDs,）,1,）甲氨蝶吟（,methotrexate,，,MTX,）：口服、肌注或静注均有效。口服,60%,吸收，每日给药可导致明显的骨髓抑制和毒性作用，故多采用每周一次给药。常用剂量为,7.5,25mg,w,，个别重症患者可以酌情加大剂量。常见的不良反应有恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹，少数出现骨髓抑制、听力损害和肺间质变。也可引起流产、畸胎和影响生育力。服药期间，应定期查血常规和肝功能。,2,）柳氮磺吡啶（,sulfasalazine,，,SSZ,）：一般服用,4,8,周后起效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应，使用方法：每日,250,500mg,开始，之后每周增加,500mg,，直至每日,2.0,克，如疗效不明显可增至每日,3.0,克，如,4,个月内无明显疗效，应改变治疗方案。主要不良反应有恶心、呕吐、厌食、消化不良、腹痛、腹泻、皮疹、无症状性转氨酶增高和可逆性精子减少，偶有白细胞、血小板减少，对磺胺过敏者禁用。服药期间应定期查血常规和肝功能。,3,）来氟米特（,leflunomide,，,LEF,）：剂量为,10,20mg,d,治疗。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降等，服药初期应定期查肝功能和白细胞。因有致畸作用，故孕妇禁服。由于来氟米特和,MTX,两种药是通过不同环节抑制细胞增殖，故二者合用有协同作用。服药期间应定期查血常规和肝功能。,药物治疗-改善病情的抗风湿药（DMARDs）1）甲氨蝶吟（m,药物治疗,-,改善病情的抗风湿药（,DMARDs,）,4,）抗疟药（,antimalarials,）：有氯喹（每片,250mg,）和羟氯喹（每片,100mg,）两种。该药起效慢，服用后,3,4,个月疗效达高峰，至少连服,6,个月后才能宣布无效，有效后可减量维持。用法为：氯喹,250mg,d,，羟氯喹,200,400mg,d,。本药有蓄积作用，易沉淀于视网膜的色素上皮细胞，引起视网膜变性而致失明，服药半年左右应查眼底。另外，为防止心肌损害，用药前后应查心电图，有窦房结功能不全，心率缓慢，传导阻滞等心脏病患者应禁用。其他不良反应有头晕、头疼、皮疹、瘙痒和耳鸣等。,5,）青霉胺（,D-penicillamine,）：,250,500mg,d,，口服，见效后可逐渐减至维持量,250mg,d,。青霉胺不良反应较多，长期大剂量应用可出现肾损害（包括蛋白尿、血尿、肾病综合征）和骨髓抑制等，如及时停药多数能恢复。其他不良反应有恶心、呕吐、厌食、皮疹、口腔溃疡、嗅觉丧失、淋巴结肿大、关节痛，偶可引起自身免疫病，如重症肌无力、多发性肌炎、系统性红斑狼疮及天疱疮等。治疗期间应定期查血、尿常规和肝肾功能。,药物治疗-改善病情的抗风湿药（DMARDs）4）抗疟药（a,药物治疗,-,改善病情的抗风湿药（,DMARDs,）,6,）金诺芬（,auranofin,）：为口服金制剂，初始剂量为,3mg/d,，,2,周后