冠脉介入治疗对比剂应用专家共识课件

*,*,Click to edit Master title style,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,冠脉介入治疗对比剂应用专家共识,刘 同 库,北华大学附属医院,冠脉介入治疗对比剂应用专家共识刘 同 库,随着,CAG,和,PCI,技术的迅速发展，比剂的使用越来越广泛，其安全性和合理选择也日益受到关注。特别是,CIN.,2019,年,10,月,冠心病介入诊疗对比剂专家共识,公布。,共识工作小组通过对现有循证医学证据系统性地回顾，并结合专家的临床实践经验，共同制定了此共识，以期规范和指导对比剂的临床使用。,随着CAG和PCI技术的迅速发展，比剂的使用越来越广泛，,分 类,结 构,通用名,分子量,(MW),碘含量,(mg/ml),渗透压,(mOsm/kg H2O),第一代,（高渗对比剂）,离子型单体,Ditriazoate,636,300,1550,碘酞酸盐,636,325,1700,Ioxithalamate,643,300,1890,第二代,（低渗对比剂）,非离子型单体,碘海醇,821,300,350,680,830,碘帕醇,777,300,370,680,800,碘普罗胺,791,300,370,590,770,碘佛醇,807,320,350,710,790,离子型二聚体,碘克酸,1270,320,600,第三代,（等渗对比剂）,非离子型二聚体,碘克沙醇,1550,320,290,分 类结 构通用名分子量(MW)碘含量(mg/ml),对比剂肾病（,CIN,）的定义,CIN,诊断标准,:,1.,应用对比剂,48,小时,内,血清肌酐水平升高,0.5 mg/dl,（,44.2 umol/l,）,或,比基础值升高,25%,。,2.2019,年欧洲泌尿生殖放射协会,的建议，用碘对比剂后,3,天内,，,血清肌酐升高,25%,或,0.5 mg/dl,。,3.,欧洲肾脏病学专家建议，,CIN,将会被,对比剂诱导的急性肾损伤,（,Contrast Induced Acute Kidney Injury,，,CI-AKI,）代替，诊断的标准将会更改为,48,小时,内血清肌酐水平升高,0.3 mg/dl,或,7,天内升高,50%,。,对比剂肾病（CIN）的定义CIN诊断标准:,对比剂肾病（,CIN,）发病机制,目前尚未完全阐明。,与对比剂的渗透压,.,化学毒性,.,粘滞性有关,.,但可以肯定的是，多因素共同参与的结果。,对比剂引起的肾髓质损伤，这使肾血流下降、渗透效应以及对肾小管的直接毒性共同作用的结果,。,对比剂肾病（CIN）发病机制目前尚未完全阐明。,对比剂肾病（,CIN,）的发病机制,（,1,）肾脏血流动力学变化,（,2,）渗透效应,（,3,）对肾小管上皮的直接毒性作用,（,4,）粘滞度假说,对比剂肾病（CIN）的发病机制（1）肾脏血流动力学变化,对比剂肾病（,CIN,）的危险因素,主要危险因素：,原有肾功能不全、糖尿病和使用对比剂的剂量过多。,其他可能危险因素,：,心力衰竭、高血压、主动脉内气囊反搏（,IABP,）、用肾毒性药物、高龄和贫血等。,对比剂肾病（CIN）的危险因素主要危险因素：,CIN,风险评分量表,CIN 风险评分量表,对比剂肾病（,CIN,）的预后,1.,一过性,:,大多应用对比剂后血清肌酐值增高为一过性的，应用对比剂后的,24,48H,内血清肌酐值会增高，,3,天达峰值,，,7,10,天内会回落到或接近基线水平,；,2.,不可逆性,:,其转归与肾功能减退及患者状况有关，肾功能严重障碍者可造成不可逆性结果。,3.CIN,患者,PCI,术后并发症发生率更高，同时增加晚期心血管事件、死亡及透析的风险。,对比剂肾病（CIN）的预后1.一过性:大多应用对比剂后血清,对比剂肾病（,CIN,）预防措施,（,1,）基础肾功能评估,（,2,）对比剂选择,（,3,）水化,（,4,）控制对比剂剂量,（,5,）药物治疗,对比剂肾病（CIN）预防措施（1）基础肾功能评估,CIN,的预防措施,基础肾功能评估,1.,评估发生,CIN,危险,肾小球滤过率,或,肌酐清除率,更能准确反映肾功能情况。,推荐使用简化,MDRD,公式计算成人,eGFR,。,根据我国慢性肾脏病人群特征，我国肾脏病学者已经将该公式进行调整，使之更适合我国人群。,CIN的预防措施基础肾功能评估1.评估发生CIN危险,CIN,的预防措施,基础肾功能评估,2.CIN,共识工作委员会建议，对所有患者在使用碘对比剂检查之前均应计算,eGFR,值。,3.,针对紧急情况，如果使用碘对比剂进行,PCI,治疗的,获益大于等待的危险,，,2009,年的,对比剂肾病中国专家共识,提出同意在没有评估肾功能的情况下进行操作。,CIN的预防措施基础肾功能评估2.CIN共识工作委员会建,CIN,的预防措施,对比剂的选择,1.,对比剂的渗透压是影响,CIN,发生的重要因素。,合理选择对比剂的种类是降低高危患者发生,CIN,的风险的重要环节。,CIN的预防措施对比剂的选择1.对比剂的渗透压是影响CIN,CIN,的预防措施,对比剂的选择,2.,在,2009,年,ACC/AHA/SCAI,的冠状动脉介入治疗指南更新时提出，如果需要冠脉造影或行,PCI,术，,等渗对比剂,继续被作为,Ia,类证据,推荐给慢性肾脏病患者使用。,一些,低渗对比剂,被增加到推荐中，即也可以选择除,碘海醇和碘克酸盐,之外的低渗对比剂，作为,Ib,类的证据。,CIN的预防措施对比剂的选择2.在2009年ACC/,CIN,的预防措施,水化,1.,水化是降低,CIN,发生风险的关键。,水化可以,增加肾血流量，减少肾血管收缩，减少对比剂在肾脏停留时间，减少管型形成，从而降低对比剂肾病的发生率,。,2.,使用,等渗晶体液,（生理盐水或重碳酸盐溶液）比低渗溶液可能更为有效。由于目前尚无充分证据表明重碳酸盐溶液比生理盐水更好，因此，目前提倡使用,等渗盐水静脉水化疗法,。,CIN的预防措施水化1.水化是降低CIN发生风险的关键,CIN,的预防措施,水化,3.,无充分证据表明口服补液的效果和静脉持续生理盐水输注相当。,4.,有,CIN,危险者,造影前,12H,持续至术后,6,24,小时,给予等渗晶体液（,1,1.5 ml/kg/h,）。,5.,对非住院患者，则,至少术前,3,小时,开始输液。,从造影前,6,12,小时至造影后,12,小时,，应用生理盐水持续静脉点滴（,1.0,1.5 ml/kg/h,），保持尿量,75,125 ml/h,。,6.,对心衰者要注意补液速度，以免加重心力衰竭。,CIN的预防措施水化3.无充分证据表明口服补液的效果和静,CIN,的预防措施,控制对比剂剂量,对肾功能不全患者，,CAG,和,PCI,时对比剂用量应更为严格，接受对比剂的,总量不应超过其基础,GFR,毫升数的,2,倍,。,根据,Cigarroa,公式：,5 ml,体重,(kg)/Cr(mg/dl),计算对比剂应用总量。,CIN的预防措施控制对比剂剂量 对肾功能不全患者，CAG和,CIN,的预防措施,药物治疗,目前研究较多的有,N-,乙酰半胱氨酸（,NAC,）、抗氧化剂（抗坏血酸）、他汀、前列腺素,E1,、腺苷受体抑制剂（茶碱）、多巴胺,-1,受体激动剂、小剂量多巴胺、钙离子拮抗剂等，但尚无证据表明上述药物的预防和治疗,CIN,的效果。,应在术前至少,24,小时停用双胍类、非甾体类抗炎药等药物，尽量不用袢利尿剂。,CIN的预防措施 药物治疗目前研究较多的有N-乙酰半胱氨,应用对比剂患者的处理程序,应用对比剂患者的处理程序,特殊人群需要关注心肾,2019 IMS Reinforce Visipaque positioning project,90%,的心内科患者属于特殊人群,需要重点关注心肾保护，,除了肾脏损害外还应关注心脏安全,根据医学研究公司,IMS,在中国市场所做的一项对于,冠脉介入,的最新市场研究项目指出,：,特殊人群需要关注心肾2019 IMS Reinforce V,19,特殊人群的对比剂使用策略,1.,冠心病合并糖尿病患者,糖尿病是,CIN,的独立预测因子，急性血糖升高是,CIN,的危险因素,。同时，在肾功能损害的基础上糖尿病可导致,CIN,危险倍增，,eGFR,60 ml/min,时，糖尿病进一步增加了,CIN,的危险，并增加了术后控制血糖及治疗其它合并症的复杂程度。,临床研究的结果显示，在对冠心病合并糖尿病这些高危人群进行,PCI,手术时，使用,等渗对比剂,可以降低发生,CIN,的风险。,特殊人群的对比剂使用策略1.冠心病合并糖尿病患者,特殊人群的对比剂使用策略,冠心病合并糖尿病患者（续）,服用双胍类药物治疗糖尿病的患者，使用,对比剂前,48,小时内应停用双胍类降糖药物,。,欧洲泌尿放射学会指南指出在使用,对比剂前后,48,小时,应停用双胍类降糖药，患者应充分水化，静脉滴注生理盐水,100 ml/h,，,直到术后,24,小时,，密切监测肾功能变化。只有确信未发生急性肾损伤时，才可以重新使用该药物。,特殊人群的对比剂使用策略 冠心病合并糖尿病患者（续）,特殊人群的对比剂使用策略,2.,冠心病合并慢性肾功能不全,肾功能不全是,PCI,预后不良的重要预测因素,，使,PCI,术后的风险增加。流行病学调查显示，,肾衰或肾病是对比剂导致死亡的主要原因,。综合各种资料后发现，,eGFR 60 mL/min,（相当于男性血清肌酐,1.3 mg/dL,或,115 umol/L,，女性血清肌酐,1.0mgdL,或,88.4 umol/L,）的患者发生,CIN,的危险显著升高，应十分谨慎。,特殊人群的对比剂使用策略2.冠心病合并慢性肾功能不全,特殊人群的对比剂使用策略,冠心病合并慢性肾功能不全,对慢性肾功能不全的患者应谨慎选择和应用合适的对比剂种类，根据,2009ACC/AHA/SCAI,的冠状动脉介入治疗指南推荐：对合并慢性肾病但未长期透析的患者接受,PCI,手术时，推荐使用,等渗对比剂,(Ia,类证据,),；,Ib,类证据推荐使用低渗对比剂,（除碘海醇和碘克酸盐外）。,术前术后补液水化，并严格控制对比剂剂量。,水化是目前唯一被循证医学证实的有效预防措施,，选择合适的对比剂用量。,特殊人群的对比剂使用策略冠心病合并慢性肾功能不全,特殊人群的对比剂使用策略,3.,急性冠脉综合征患者,AMI,时，诸多因素导致患者术后易发生急性肾损伤。多项研究结果显示，急诊,PCI,手术的对比剂肾病发生率较高。,对于急诊,PCI,患者，术前应充分了解患者病史，如时间允许，对患者的肾功能进行术前评估，并给予适量补液；,术中在治疗原发病和控制疾病状态的同时，谨慎选择和应用合适的对比剂种类，严格控制对比剂剂量，并注意控制推注速度，延长推注间隔时间，以免造成严重的心、肾等不良事件；,术后观察并记录尿量，严密监测肾功能，给予积极静脉、口服补液和综合肾脏保护，促进对比剂的排泄。,特殊人群的对比剂使用策略3.急性冠脉综合征患者,特殊人群的对比剂使用策略,4.,老年冠心病患者,多种因素导致老年患者发生,CIN,的危险增加，肾脏快速修复功能下降。,应注意老年患者病情的复杂性，衡量利弊,决定,PCI,与否，在,PCI,术前评估并慎重选择治疗策略。,特殊人群的对比剂使用策略4.老年冠心病患者,特殊人群的对比剂使用策略,老年冠心病患者,老年患者在,PCI,术前应,评估患者肾功能状态,，积极有效的,水化,治疗，若患者身体状况允许，术前,12,小时并持续至术后,6,24,小时给予等渗晶体液（,1,1.5 ml/kg/h,）；,选择合适对比剂，根据,2009,年,ACC/AHA/SCAI,指南选择,等渗对比剂或低渗对比剂,（除外碘海醇和碘克酸）。,尽量减少术中的用量,，按照推荐,最大对比剂