非段抬高型心肌梗死新指南2021完整版课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,Company Logo,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,Company Logo,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,Company Logo,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,Company Logo,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,Company Logo,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,Company Logo,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,Company Logo,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,Company Logo,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,Company Logo,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,Company Logo,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,Company Logo,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,Company Logo,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,非段抬高型心肌梗死新指南,非段抬高型心肌梗死新指南,1,优选非段抬高型心肌梗死新指南,优选非段抬高型心肌梗死新指南,2,我国急性 ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)估计年发生率 25/10 万，其中直接 PCI 患者占 5%。近年来，急性ST段抬高型心肌梗死STEMI的诊断和治疗取得了重要进展，第三版心肌梗死全球定义已公布，欧洲心脏病学学会、美国心脏病学院基金会和美国心脏协会对STEMI治疗指南作了修订。为此，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组组织专家对2021年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南作一更新。,我国急性 ST 段抬高型心肌梗死(STEMI),3,STEMI,诊治指南更新,2021中国STEMI诊断和治疗指南,2021ESC心肌梗死治疗指南,心肌梗死全球统一定义-2021年更新版第三版,2021ACCF/AHA心肌梗死治疗指南,2021ESC/EACTS心肌血运重建指南,2021 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,-中华医学会心血管分会、动脉粥样硬化与冠心病学组,中华心血管病杂志2021 年5月第43卷第5期,STEMI诊治指南更新2021中国STEMI诊断和治疗指南,4,一,.STEMI,的定义和分型,根据第三版ACCF/AHA/ESC“心肌梗死全球定义分型,1型：与缺血相关的自发性心肌梗死,2型：继发于氧供需失衡的心肌梗死,3型：心脏性猝死,4a型：PCI相关心肌梗死5倍TnT,4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死,5型：CABG心肌梗死10倍TnT,一.STEMI的定义和分型根据第三版ACCF/AHA/ESC,5,中国,STEMI,新指南主要阐述,1,型心梗,1型：自发性心肌梗死,与动脉硬化的破裂、溃疡、糜烂或撕裂相关，冠脉内形成血栓导致心肌血流供给减少或远端血管血小板栓塞，引发心肌坏死。,病人大多伴有严重的冠脉病变，但偶有冠脉未阻塞或无狭窄。,中国STEMI新指南主要阐述1型心梗 1型：自发性心肌梗死,6,二.STEMI的诊断：一临床评估,病史采集：重点询问胸痛和相关病症,应注意不典型疼痛部位和表现及无痛性心肌梗死 特别是女性、糖尿病及高血压患者,既往史包括冠心病史、高血压、糖尿病、外科手术或拔牙史，出血性疾病、脑血管疾病以及抗血小板、抗凝和溶栓药物应用史,体格检查：应密切注意生命体征,观察患者的一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等,听诊有无肺部啰音、心律不齐、心脏杂音和奔马律,评估神经系统体征,二.STEMI的诊断：一临床评估病史采集：重点询问胸痛,7,二.STEMI的诊断：一临床评估,建议采用,Killip,分级法评估心功能,二.STEMI的诊断：一临床评估建议采用Killip分级,8,二.STEMI的诊断：二实验室检查,1.心电图,首次医疗接触FMC后10min内记录12导联ECG,下壁和或正后壁心肌梗死时需加做V3R-V5R和V7-V9导联,首次心电图不能明确诊断时，需在10-30min后复查,强调：,T波高尖可出现在STEMI超急性期,与既往心电图进展比较有助于诊断,左束支阻滞患者发生心肌梗死时，需结合临床情况仔细判断,建议尽早开场心电监测，以发现恶性心律失常,卫生计生委急性,STEMI,医疗救治技术方案也强调,10,分钟内完成,ECG,二.STEMI的诊断：二实验室检查1.心电图卫生计生委急,9,二.STEMI的诊断：二实验室检查,2.血清心肌损伤标志物,cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物,CK-MB对判断心肌坏死的临床特异性较高,肌红蛋白测定有助于STEMI早期诊断，但特异性较差,3.影像学检查,超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层,强调病症和心电图在STEMI诊断中的重要性，不应等待血清学测定和影像学检查结果而延迟STEMI治疗,二.STEMI的诊断：二实验室检查2.血清心肌损伤标志物,10,二.STEMI的诊断：三危险分层,危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估。高龄、女性、Killip分级级、既往心肌梗死史、心房颤抖房颤、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压100 mmHg、心率100次/min、糖尿病、cTn明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素。溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁STEMI患者病死率增高。合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息。,二.STEMI的诊断：三危险分层 危险分层是一,11,三,.STEMI,的急救流程,早期、快速和完全的开通梗死相关动脉IRA是改善STEMI患者预后的关键。,流行病学调查发现，STEMI死亡患者中，约50%在发病后1h内死于院外，多由于可救治的致命性心律失常如心室颤抖 所致。STEMI发病12h内、持续ST段抬高或新发生左束支传导阻滞者，早期药物或机械性再灌注治疗获益明确。而且，应该强调“时间就是心肌，时间就是生命，尽量缩短发病至入院和再灌注治疗的时间。,三.STEMI的急救流程早期、快速和完全的开通梗死相关动脉,12,1.,缩短自发病至医疗救治的时间,2021 中国STEMI指南建议,应通过安康教育和媒体宣传，使公众了解急性心肌梗死的早期病症,教育患者在发生疑似心肌梗死病症胸痛后尽早呼叫120急救中心、及时就医，防止因自行用药或长时间屡次评估病症而延误治疗,缩短发病至FMC的时间、在医疗保护下到达医院可明显改善STEMI的预后,1.缩短自发病至医疗救治的时间2021 中国STEMI指南建,13,2.,缩短自,FMC,至开通,IRA,的时间,建立区域协同救治网络和标准化胸痛中心,在完成首份心电图后提前 通知或经远程无线系统将心电图传输到相关医院,在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知情同意书时的犹豫和延误,2.缩短自FMC至开通IRA的时间建立区域协同救治网络和标准,14,2.,缩短自,FMC,至开通,IRA,的时间,确诊后迅速分诊，优先将发病12h内的STEMI患者送至可行直接PCI的医院特别是FMC后90min内能实施直接PCI者，并尽可能绕过急诊室和冠心病监护病房或普通心脏病房直接将患者送入心导管室行直接PCI。,对已经到达无直接PCI条件医院的患者，假设能在FMC后120min内完成转运PCI，那么 应将患者转运至可行PCI的医院实施直接PCI。预期120min那么尽快溶栓,也可请有资质的医生到有PCI设备但不能独立进展PCI的医院进展直接PCI医生“转诊,新推荐,新推荐,2.缩短自FMC至开通IRA的时间确诊后迅速分诊，优先将发病,15,四,.,入院后一般处理,所有STEMI患者应立即给予吸氧和心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。合并左心衰竭肺水肿和或机械并发症的患者常伴严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气，C。STEMI伴剧烈胸痛患者应迅速给予有效镇痛剂，如静脉注射吗啡3 mg，必要时间隔5 min重复1次，总量不宜超过15 mg。但吗啡可引起低血压和呼吸抑制，并降低P2Y12受体拮抗剂的抗血小板作用。注意保持患者大便通畅，必要时使用缓泻剂，防止用力排便导致心脏破裂、心律失常或心力衰竭。,四.入院后一般处理 所有STEMI患者应立即给,16,有条件时可在救护车上开场溶栓治疗。,43个月内缺血性卒中不包括4.,体格检查：应密切注意生命体征,缩短自FMC至开通IRA的时间,再灌注治疗 一溶栓治疗,6近期2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺；,除心源性休克或IRA PCI后仍有持续性缺血之外，仅对IRA病变行直接PCI,体力运动应循序渐进，防止诱发心绞痛和心衰,STEMI的诊断：二实验室检查,1既往脑出血史或不明原因的卒中；,2012ESC STEMI指南：STEMI(抗血小板治疗),再灌注治疗（一）溶栓治疗,8不符合绝对禁忌证的其他颅内病变；,16090 min内心电图抬高的ST段至少回落50%。,应注意不典型疼痛部位和表现及无痛性心肌梗死 特别是女性、糖尿病及高血压患者,肾功能患者无需调整用量,对已经到达无直接PCI条件医院的患者，假设能在FMC后120min内完成转运PCI，那么 应将患者转运至可行PCI的医院实施直接PCI。,1型：与缺血相关的自发性心肌梗死,1型：自发性心肌梗死,冠状动脉造影判断标准：心肌梗死溶栓TIMI2或3级血流表示血管再通，TIMI 3级为完全性再通，溶栓失败那么梗死相关血管持续闭塞TIMI 01级。,基于国情考虑，指南依然重视溶栓治疗。,溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应症的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。院前溶栓效果优于入院后溶栓。对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI根本相似。有条件时可在救护车上开场溶栓治疗。,五.再灌注治疗 一溶栓治疗,1.,总体考虑,有条件时可在救护车上开场溶栓治疗。基于国情考虑，指南依然重视,17,五.再灌注治疗 一溶栓治疗,发病12h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120min,无溶栓禁忌症I,A,发病12-24h仍有进展性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高0.1mV，或血液动力学不稳定的患者，假设无直接PCI条件，溶栓是合理的IIa,C,方案进展直接PCI前不推荐溶栓治疗III,A,ST段压低的患者除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高不应采取溶栓治疗III,B,STEMI发病超过12h，病症已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗III,C,新推荐,新推荐,2.STEMI,溶栓治疗的适应症,五.再灌注治疗 一溶栓治疗发