急诊护理学急诊分诊

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,分 诊,(Triage),分 诊,一、分诊定义,二、分诊作用,三、分诊处的设置,四、分诊程序,五、分诊标准规定,六、成批伤的院内分诊,一、分诊的定义,急诊护士对每一位来诊病人所进行的简单迅速的评估,了解病人的医疗需求,决定病人就诊的紧急程度,使病人在恰当的时机、恰当的治疗区获得恰当的治疗与护理的过程,称为分诊。,二、分诊的作用,1.,病人登记,(Patient registration),2.,治疗,(Medical treatment),3.,公众关系,(Public relation),4.,统计数字的收集与分析,(Statistical data collection and analysis),。,三、分诊处的设置,位置,:,面对急诊科大门,连接治疗区,物品,:,电话,电脑,平板车,轮椅,血压计,体温计,各种表格等,人员,:,急诊护士,导诊员或秘书,四、分诊程序,分诊的具体程序是,:,护理评估、分析与诊断、计划、实施及评价。亦称为,SOAPIE,方法。,(,一,),护理评估,(Nursing Assessment),护理评估是收集病人主观与客观信息的过程。,1.,目的,:,帮助护士对下列事宜做出迅速的判断,:,病情急重危程度,;,病人就诊的顺序,;,恰当的治疗区,;,即刻需要实施的护理措施,;,根据分诊标准规定,(Protocols),需要开始的诊断性检查项目,;,合适的治疗者,;,病人可选择的其它医疗服务部门,。,2.,评估的内容,评估分为初步评估与进一步评估两个级别。,(1),初步评估的重点是,:,气道通畅情况,;,呼吸情况,;,循环情况。,(2),进一步评估,:,主要包括收集主观与客观信息,主观信息包括,:,自然情况,:,姓名、年龄、地址、等情况。,主诉与现病史,:,了解疼痛或不适的性质、,部位与范围、程度、病程、持续时间、,相关症状以及好转与恶化的因素。,即往史与过敏史,客观信息包括,:,测量,T,P,R,Bp;,应用望、触、叩、听的检查方法进行,全身体格检查或局部体检。,分诊护士的评估具有高度的灵活性。,(,二,),分析与诊断,(Analysis and Diagnosis),该阶段的重要任务是对病人的病情进行分类,以决定病人就诊的先后次序。一般将病情严重程度分为三类,:,一类,:,危及生命或肢体的急重症,(Life or limb-threatening),病人需要立刻进行抢救与治疗,否则将会有失去生命或肢体的危险。,例如,:,心跳呼吸突然停止、剧烈胸痛疑为急性心肌梗塞、肺梗塞、重度或极度呼吸困难、严重创伤伴无法控制的动、静脉大出血、中毒、休克等。,二,类,:,重症,(Urgent),病人病情比较严重,需尽快接受治疗,但可以在短时间之内等待治疗不会导致生命危险或永久性损伤与致残。,例如,:,腹痛不伴有生命体征的变化、多发性骨折不伴有神经、血管损伤、局部撕裂或划破伤无大出血或压迫可以止血者、心肺功能衰竭不伴有严重的呼吸窘迫、高热、尿潴留等。,三类,:,非重症,(Non-urgent),病人需要检查与治疗,但时间并不是关键性因素。他们等待就诊的时间没有限制性。这类病人通常患有慢性疾病或轻微不适,无严重剧烈疼痛或急性功能丧失等主诉。,例如,:,皮疹、慢性头痛、低热、高血压、慢性关节炎、腰痛、扭伤、感冒等。,(,三,),计划与实施,1.,根据分诊标准规定或医嘱,计划并实施必要的检查与护理措施。,2.,选择、护送病人到合适的治疗区。,3.,选择通知合适级别的医生为病,人治疗。,(,四,),评价,分诊护士不仅需要对急诊病人到来时进行初步评估,判断病情类别,排列就诊次序,还需要对那些等待就诊的病人病情进行及时的观查,评价分诊工作的准确性或病人病情变化情况。必要时,需要对病情进行重新评估、分类、更改就诊次序。,(,五,),记录,护士在分诊过程中所获得的信息、实施的护理措施需要记录在 医疗病志或护理病志的首页上。,五,.,分诊标准规定,(,一,),定义,分诊标准规定是医生与护士共同制定、讨论通过的有关决定病情严重程度及安置病人到合适治疗区接受治疗的一系列文字规定。,(,二,),非创伤性胸痛的分诊标准规定,(,三,),划破伤,/,撕裂伤,(Laceration),非创伤性胸痛的分诊标准规定,评估,:1.,胸痛的特点是,:,剧烈、压榨性胸骨下疼痛,疼痛向下颌、颈部、肩部、或上臂放散,剧烈、撕裂样疼痛,向背部放散,2.,胸痛伴有,:,晕厥或几乎晕厥,呼吸困难,(,需除外,COPD,或哮喘所致,),3.,胸痛病人曾有下列病史,:,心肌梗塞,血管造影成形术或冠状动脉分流术,二十四小时之内曾应用可卡因,糖尿病,4.,胸痛伴,:,发绀,大汗淋漓,判断：不符合上述标准,-,非一级心源性胸痛,符合其中至少一项标准,-,一级心源性胸痛,符合其中至少一项标准,但不作为一级心源性胸痛处理。,其原因是,:,：,根据分诊护士判断,属于一级心源性胸痛,划破伤,/,撕裂伤,(Laceration),适于划破伤病人,但无明显休克、心动过速、严重出血。,主观评估,:,1.,损伤部位,2.,损伤日期和时间,3.,损伤机制,4.,现场处理情况,5.,过敏史,6.,即往史,划破伤,/,撕裂伤,(Laceration),适于划破伤病人,但无明显休克、心动过速、严重出血。,客观信息评估,:,1.,一般表现,2.,生命体征,3.,伤口部位与深度,4.,伤口末端,/,梢神经血管状况,5.,出血性质与数量,6.,伤口污染情况,即刻处理,:,1.,如果伤口较深并有搏动出血提示伤及动脉或如果末梢有神经血管损伤,立刻护送至医生处。,2.,如果静脉出血较多行加压包扎,在伤口未处理之前应每,15,分钟检查一次出血及病人情况。,3.,如出血不多,污染较重,应尽早进行冲洗。,病情分类,:1.,如为动脉出血或出血较多,I,类,2.,其它,II,类或,III,类,划破伤,/,撕裂伤,(Laceration),适于划破伤病人,但无明显休克、心动过速、严重出血。,六,.,成批伤的院内分诊,(,一,),成批伤的定义,同一致伤因素引起三人以上同时受伤或中毒即称为成批伤。,(,二,),成批伤的特点,:,1.,突发性强,2.,损伤人员多,3.,损伤的种类和性质复杂,4.,发生地点环境差,（三）,成批伤,院前,分诊,由于时间短促，要求快速进行，目的是决定转送先后次序，所以比医院分诊简单，以颜色分诊法常用，一般分红、黄、绿、黑四种等级。红色表示病情危重需要立即转运，黄色表示病情重需要尽快转运，绿色表示病情一般可以暂缓转运，黑色表示已死亡不必转运。在分诊时，只有患者在气道阻塞或大出血两种情况时才立即处理，其他情况均在分诊后再做处理。,（四）多发伤,现场分诊时需要采取的抢救措施,1,体位安置,对轻症或中重度患者在不影响急救处理的情况下，协助患者处于舒适卧位，对于危重患者应予平卧位，头偏向一侧,(,怀疑颈椎损伤者除外,),。,2,畅通呼吸道,观察口腔或咽喉部有无异物、舌后坠，及时解除梗阻。开放气道的方法有三种：仰头举颌法；仰头举颏法；托颌法,。,（四）多发伤,现场分诊时需要采取的抢救措施,3,维护呼吸功能,观察呼吸的频率、幅度、节律，有无呼吸困难，检查局部有无创伤。换气正常者给予鼻导管或面罩吸氧，若换气不佳或无呼吸者，可酌情选用口咽通气管、面罩、气管插管或气管切开予以呼吸支持，有条件者可行脉搏血氧饱和度,(Sp O,),监测。,（四）多发伤,现场分诊时需要采取的抢救措施,4,建立有效循环,观察脉搏、血压、皮肤色泽，无脉搏者，立即行基础生命支持。循环功能衰竭时，应立即建立快速有效的静脉通路，积极查找病因或出血来源，注意控制严重的外出血。,（四）多发伤,现场分诊时需要采取的抢救措施,5,简单的神经系统检查,观察意识水平、瞳孔形状、大小、光反射的变化及有无肢体活动。,6,彻底暴露患者,在不影响体温的情况下，可脱去或剪去病员衣服，以利全面检查与伤情评价。,(,五,),成批伤的院内分诊任务,1.,检伤,初步评估,:,气道,呼吸,循环,出血,进一步评估,:(1),意识,;(2),颈椎损伤的可能性,;,(3),开放伤口,;(4),骨折,;(5),烧伤,;,(6),其它损伤,2.,即刻稳定病情,但不要卷入费时的抢救当中,3.,病情紧急程度分级,I,级危重,;II,级 重症,III,级非重症 来诊已死亡,4.,颜色标志,I,级红色,;II,级黄色,;,III,级绿色,;,来诊已死亡黑色,(,五,),成批伤的院内分诊任务,5.,分配治疗区,急诊科内区域相对分区,:I,类,II,类,III,类,院内分流,:,手术室、,ICU,、烧伤病房、骨科病房、太平间等。,6.,提供病志,无名氏者编号,7.,交流,1),通知报告有关部门,2),与医生、护士及时交流,协调急救,3),与家属交流,分 诊 小 结,一、分诊定义,二、分诊作用,三、分诊处的设置,四、分诊程序,五、分诊标准规定,六、成批伤的院内分诊,