血液透析血管通路的建立与维护课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,血,透,室,?,熊,敏,血液透析血管通路,血透室?熊敏血液透析血管通路,SWEET TIME,内,容,1.,血管通路的种类,2.,血管通路的建立,3.,血管通路的维护,SWEET TIME内容1.血管通路的种类2.血管通路的建立,SWEET TIME,血管通路,?,血管通路,（,vascular access,),血液净化治疗,时需将患者的血液引出体外，经过净化装,置后再回到体内的通路,?,良好的血管通路是血液净化治疗成功实施,的必要条件,?,血管通路是血液净化病人的生命线,?,已发展为一门相对独立的专业技术,SWEET TIME血管通路?血管通路（vascular,SWEET TIME,血管通路的分类,?,临时性血管通路,?,半永久性血管通路,?,永久性血管通路,SWEET TIME血管通路的分类?临时性血管通路?半永久性,SWEET TIME,中心静脉导管置管,?,种类,临时性血管通路种类,?,有侧孔,?,无侧孔,?,单腔管,?,双腔管,SWEET TIME中心静脉导管置管?种类临时性血管通路种类,SWEET TIME,临时性血管通路种类,中心静脉导管置管,?,常见部位选择,股静脉,颈内静脉,锁骨下静脉,SWEET TIME临时性血管通路种类中心静脉导管置管?常见,SWEET TIME,临时性血管通路种类,临时性血管通路,?,中心静脉置管,特点,?,快速、稳定、足够血流量、可保留反复应,用,?,符合理想血管通路的条件，适合各种年龄,患者,?,临床常用，穿刺技术逐渐成熟,SWEET TIME临时性血管通路种类临时性血管通路?中心静,SWEET TIME,临时性血管通路种类,?,直接穿刺法,特点,?,直接穿刺动脉、静脉引血，简单、迅速,?,难度大，血流不稳定，出血，损伤血管。,固定困难,?,适用于急诊短期透析病人,?,临床上不主张使用,SWEET TIME临时性血管通路种类?直接穿刺法特点?直,SWEET TIME,临时性血管通路种类,?,适应症：,?,急性肾衰竭、中毒、心衰、肺水肿、高血,钾等,?,ESRD,内瘘成熟前,?,内瘘失功能、血栓、感染,?,腹透病人因并发症暂停腹透时,SWEET TIME临时性血管通路种类?适应症：?急性肾衰竭,SWEET TIME,半永久性血管通路种类,?,带袖套（,cuff),的中心静脉导管,特点,?,固定好、稳定、足够血流量,，患者生活质,量提高,?,可作为维持性透析病人的血管通路，美国,使用率,18%,?,使用寿命,18,24,个月,SWEET TIME半永久性血管通路种类?带袖套（cuff),SWEET TIME,永久性血管通路种类,?,自体动静脉内瘘,特点,?,是目前最理想的永久性血管通路,?,多选桡动脉、鼻烟窝动脉与周围浅静脉皮,下吻合,?,静脉动脉化后可保证透析足够血流量,?,血流稳定，可长期使用，感染率低，生活,质量高,?,移植血管内瘘,临床应用逐渐增多,SWEET TIME永久性血管通路种类?自体动静脉内瘘特点,SWEET TIME,血管通路的标准要求,不同血管通路标准不同，一般原则：,K/DOQI,指南标准要求,血流量充分,：,成人,：中心静脉置管,200ml/min,自体动静脉内瘘,250ml/min,儿童,：外置式血管通路至少,3-5ml/kg/min,自体动静脉内瘘血流量要求：,1,月,-1,岁：,40,60ml/min,20kg,:,100,200ml/min,SWEET TIME血管通路的标准要求不同血管通路标准不同，,SWEET TIME,血管通路的标准要求,一般原则：,K/DOQI,指南要求：,?,安全，并发症少,?,快捷，成功率高,?,有足够的血管穿刺部位（内瘘）,?,尽可能提高生活质量,SWEET TIME血管通路的标准要求一般原则：K/DOQI,SWEET TIME,血管通路的建立,经皮股静脉置管术,?,短期应用,?,需要制动、控制体位的病人,?,准备进行肾移植的病人,尽量不选择,手术侧股静脉置管,SWEET TIME血管通路的建立经皮股静脉置管术?短期应用,SWEET TIME,血管通路的建立,经皮颈内静脉置管术,?,建议：一般病人,首选,?,不适于：急性充血性心衰,呼吸困难,颈部肿物,过度肥胖,SWEET TIME血管通路的建立经皮颈内静脉置管术?建议：,SWEET TIME,血管通路的建立,经皮锁骨下静脉置管术,?,技术要求高,?,发生狭窄机会多,?,计划行动静脉内瘘的病人禁忌,SWEET TIME血管通路的建立经皮锁骨下静脉置管术?技术,SWEET TIME,血管通路的建立,?,带,cuff,的中心静脉长期留置导管,?,手术技术要求高,?,多选右侧,颈内静脉,?,尽可能,不要放在：,成熟动静脉内瘘的同一侧,SWEET TIME血管通路的建立?带cuff的中心静脉长期,SWEET TIME,血管通路的建立,?,动静脉内瘘成形术,建立顺序：先上后下，先左后右，先远后近,建立部位：桡,A-,头,V,，桡,A-,肘前,V,，,胫前,A-,大隐,V,，脚背,A-,脚背,V,，,鼻咽窝桡,A-,头,V,?,多选头静脉与桡动脉,端侧吻合,（腕部内瘘）,?,儿童、肥胖、血管条件差,肘部（肱动脉，,头静脉）内瘘,SWEET TIME血管通路的建立?动静脉内瘘成形术建立顺序,SWEET TIME,血管通路的选择,急诊血液净化血管通路,?,直接动静脉穿刺,?,无置管条件的患者,?,易出血、局部疼痛、反复穿刺损伤,?,需要长期维持血液净化治疗的病人,不宜选用,上肢直接动静脉穿刺,SWEET TIME血管通路的选择急诊血液净化血管通路?直接,SWEET TIME,血管通路的选择,急诊血液净化血管通路,?,中心静脉置管,：,操作容易、快捷,?,临床多用,股静脉置管,?,主张选用,颈内静脉置管,SWEET TIME血管通路的选择急诊血液净化血管通路?中心,SWEET TIME,血管通路的选择,股静脉,颈内静脉,锁骨下静脉,技术难度,易,中等,难,血流量,低,高,较高,置管术并发症,少,血肿、局部压迫,气血胸、狭窄,感染率,高,低,低,保留时间,2-4,周,6,周,4,周,日常活动影响,受限,不受限,不受限,常见三种中心静脉置管比较,SWEET TIME血管通路的选择股静脉颈内静脉锁骨下静脉技,SWEET TIME,血管通路的选择,维持性血液净化血管通路,?,动静脉内瘘,是最理想的维持性血液净化血,管通路,?,适用于慢性肾功能不全的病人,?,国内,95%,维持性透析病人使用,?,患者,外周血管条件差、心功能不能耐受内,瘘分流,，可选择,半永久性,血管通路,SWEET TIME血管通路的选择维持性血液净化血管通路?动,SWEET TIME,血管通路的选择,动静脉内瘘应具有以下特征,?,使用方便，可长期反复使用,?,内瘘自然血流量至少达到,600ml/min,以上，,以保证泵控血流量,200ml/min,以上,?,内瘘血流量,6mg/dl Ccr4mg/dl Ccr150mmHg,提示近心端狭窄,?,静态静脉压,停泵后监测静脉压,SWEET TIME血管通路功能监测与评估?压力监测?动态静,SWEET TIME,血管通路功能监测与评估,?,自然血流量监测,-,预防血栓，狭窄发生的强预测因素,?,多普勒超声,?,超声稀释法,不受血泵流量和透析时间影响,不接触通路,非创伤、安全、可靠,?,MRI,造影,SWEET TIME血管通路功能监测与评估?自然血流量监测-,SWEET TIME,血管通路常见并发症及处置,?,中心静脉置管,?,出血、血肿、气血胸、乳糜胸（颈内、锁,骨下静脉）,操作不熟练，误穿动脉、肺、胸导管,超声引导、拔管、压迫、止血、制动,?,导管功能不良,穿刺位置不恰当、血管条件异常，循环功,能不良,调整位置、拔管、换部位,SWEET TIME血管通路常见并发症及处置?中心静脉置管?,SWEET TIME,血管通路常见并发症及处置,?,导管相关性感染,：,?,导管出口感染,?,隧道感染,?,菌血症,K/DOQI,：,?,导管感染除了出口部位感染均需要静脉滴注抗菌素,?,先用怀疑感染菌的抗菌素，培养后用针对性的抗菌素,?,如果治疗,72,小时效果差，尽可能更换导管,?,抗菌治疗结束后,1,周复查血培养,SWEET TIME血管通路常见并发症及处置?导管相关性感染,SWEET TIME,血管通路常见并发症及处置,?,血栓、栓塞形成,?,管腔内血栓,出血不畅，透析静脉压高,制动不够，静脉压力大，高凝状态，导管内肝素量,不足,?,中心静脉血栓,同侧肢体肿胀、疼痛，肢体皮温，肤色改变,?,静脉壁血栓,发生于导管尖端，致导管功能不良,?,肺栓塞、心房血栓,抗凝、溶栓（尿激酶），基础抗凝、重者拔管,SWEET TIME血管通路常见并发症及处置?血栓、栓塞形成,SWEET TIME,附,：导管尿激酶溶栓法,?,尿激酶,1-3,万,U/ml,?,按管腔容量,缓慢,注入导管腔内,?,保留,20-30,分钟回抽,?,通畅后启用,?,仍不通畅可重复,2-3,次,?,切忌硬推,以防血栓进入体内,?,溶栓效果不好,拔除或重新置管,SWEET TIME附：导管尿激酶溶栓法?尿激酶1-3万U/,SWEET TIME,血管通路常见并发症,?,动静脉内瘘,?,局部血肿、渗出,穿刺出血、血肿、穿刺失败,等待内瘘成熟、穿刺技术、压迫适度、,透析抗凝剂调整,?,窃血综合症,手指缺血、水肿、苍白、发凉、麻木,?,肿胀手综合症,静脉回流受影响，肿胀，疼痛,SWEET TIME血管通路常见并发症?动静脉内瘘?局部血肿,SWEET TIME,血管通路常见并发症,?,动静脉内瘘,?,早期血栓和狭窄,原因：常与手术相关,表现：体检震颤，杂音减轻或消失,术后应用基础抗凝（阿司匹林、潘生丁）,适当加强训练，必要时重新手术,SWEET TIME血管通路常见并发症?动静脉内瘘?早期血栓,SWEET TIME,血管通路常见并发症,?,动静脉内瘘,?,晚期内瘘血栓形成,原因：同一部位反复穿刺损伤静脉壁、压,迫过度、低血压，贫血纠正过快、高凝状,态、感染、静脉壁内膜损伤增生,表现：杂音、震颤减弱、血流量不足、疼,痛、出血、静脉压升高,药物溶栓、导管取栓、手术取栓、内瘘,重建,SWEET TIME血管通路常见并发症?动静脉内瘘?晚期内瘘,SWEET TIME,血管通路常见并发症,?,动静脉内瘘,?,非血栓性狭窄,原因：手术因素（缝合线、吻合口至少应,2mm,),穿刺不当,血肿压迫,内膜增生,表现：震颤减弱、动脉压报警、疼痛、强迫超,滤，超声、造影检查明确,经皮血管扩张术、放置支架、手术内瘘重建,SWEET TIME血管通路常见并发症?动静脉内瘘?非血栓性,SWEET TIME,血管通路常见并发症,?,动静脉内瘘,?,高输出量性心力衰竭,原因：吻合口过大（分流量,20%,心输出量）,严重贫血,心脏器质性病变,同时存在两个血管瘘,纠正贫血、容量超负荷因素、手术,SWEET TIME血管通路常见并发症?动静脉内瘘?高输出量,SWEET TIME,血管通路的维护,中心静脉导管护理要点,防出血：卧床休息，控制体位,防脱落：妥善固定，限制活动,防感染：局部消毒，更换敷料,严格操作，确保无菌,防阻塞：肝素封管，减少活动,防血栓：吸通导管，方能接管,SWEET TIME血管通路的维护中心静脉导管护理要点防出血,SWEET TIME,血管通路的维护,坚持“阶梯式”间距穿刺原则,透后妥善压迫,带瘘肢体保护（不负重、不压迫）,不作无关穿刺,日常护理（擦药、热敷、保暖、监测）,抬高术侧肢体,保证不受压迫,伸掌握拳运动,使用期的保护,成熟期的保护,动静脉内瘘护理要点,SWEET TIME血管通路的维护坚持“阶梯式”间距穿刺原则,SWEET TIME,谢谢聆听,SWEET T