肠外营养在ICU的应用课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肠外营养在,ICU,的应用,肠外营养在ICU的应用,Singer P,Anbar R,Cohen J,et al.The tight calorie control study(TICACOS):a prospective,randomized,controlled pilot study of nutritional support in critically ill patientsJ.Intensive care medicine,2011,37(4):601-609.,精细热量控制研究,.,针对危重病人营养支持的一项前沿性，随机性，对照试验研究。,Singer P,Anbar R,Cohen J,et,要求,ICU,内患者饥饿或喂养不足，发病率和死亡率增加,B,级,进行肠外营养的,ICU,患者应该接受能满足他们需要的,C,级,提供尽可能接近测量能量消耗的能量，以减少能量负平衡,B,级,所有经肠内营养,3,天后未达标的患者，应接受胃肠外补充营养,C,级,要求ICU内患者饥饿或喂养不足，发病率和死亡率增加 B级,获益,风险,营养风险评估,ICU,专用工具,识别高风险患者,营养量,避免喂养不足,避免过度喂养,如果可行，使用间接测热法,营养路径,尽可能进行肠内营养,(,优化公差,),胃肠外补充营养，以满足需求,时机依赖风险分层,监测,每日重新评估和调整,实验室数据，临床状态，流体状态,药理营养,谷氨酰胺,鱼油,益生菌,营养成分,能量,蛋白质,微量营养素,获益 风险营养风险评估营养量营养路径监测药理营养营养成分,避免危重病人喂养不足,避免危重病人喂养不足,肠外营养启动的时机：肠外营养启动的时机？,7d,（,ASPEN&CCN,）,vs.3d,（,ESPEN,）,肠外营养启动的时机：肠外营养启动的时机？7d（ASPEN&,重症患者实施早期或晚期肠外营养干预的比较,Casaer M P,Mesotten D,Hermans G,et al.Early versus late parenteral nutrition in critically ill adultsJ.N Engl J Med,2011,365(6):506-517.,重症患者实施早期或晚期肠外营养干预的比较Casaer M P,入,ICU 4d,后,EN,仍不能达到,60%,目标量，补充,PN(SPN),是否有益？,Heidegger C P,Berger M M,Graf S,et al.Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients:a randomised controlled clinical trialJ.The Lancet,2013,381(9864):385-393.,缩短抗生素使用时间及机械通气时间,在危重病人补充肠外能量规定的供给优化，一个随机控制的临床试验,入ICU 4d后EN仍不能达到60%目标量，补充PN(SPN,如何看待当前众多的研究结果？,Casaer M P,Van den Berghe G.Nutrition in the acute phase of critical illnessJ.New England Journal of Medicine,2014,370(13):1227-1236.,手表定律,Watch Law,如何看待当前众多的研究结果？Casaer M P,Van,早期营养是否一定要给,EN,？,CALORIES,研究,EEN,：,优点：保护粘膜屏障，促进肠道功能恢复,缺点：操作复杂、胃肠道不耐受、喂养不足,EPN,：,缺点：侵入性、费用增加、并发症高,优点：保证达到目标量,Harvey S E,Parrott F,Harrison D A,et al.Trial of the route of early nutritional support in critically ill adultsJ.New England Journal of Medicine,2014,371(18):1673-1684.,CALORIES,研究，,2014,年发表于,NEJM,实用性、开放、多中心、平行、随机、对照试验,共纳入,33,个,ICU,，,2388,名患者，其中,PN1191,名，,EN1197,名,所有患者从,36,小时之内开始营养支持，并一直持续,5,天,主要结果,30,天死亡率没有显著差异,次要结果,30,天内脱离特定器官支持的时间（包括对于呼吸系统、心血管系统、肾、神经系统以及胃肠道）没有显著差异,感染并发症发生率没有显著差异,PN,组低血糖（,3.7%vs 6.2%,，,P=0.006,）和呕吐（,37.3%vs 39.1%,，,P,0.001,）的发生率显著降低,其它次要临床结局没有显著差异,早期营养是否一定要给EN？CALORIES研究EEN：Ha,肠外营养的适应征,:,欧洲肠外肠内营养学会（,ESPEN,）,Singer P,Berger M M,Van den Berghe G,et al.ESPEN guidelines on parenteral nutrition:intensive careJ.Clinical nutrition,2009,28(4):387-400.,肠外营养的适应征:欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）Sing,肠外营养的适应征,Berger MM,Clin Nutr 2014,完全,胃肠外营养,补充肠外营养,肠外营养的适应征Berger MM,Clin Nutr 2,Casaer M P,Mesotten D,Hermans G,et al.Early versus late parenteral nutrition in critically ill adultsJ.N Engl J Med,2011,365(6):506-517.,EPaNIC,研究,研究设计,:,前瞻性、随机、对照、平行组、多中心,目的,:,探索,EN,摄入不足的,ICU,成人患者中早期和晚期开始肠外营养的区别,研究分组,早期组：,n=2312,，入住,ICU,病房后,48,小时内开始,PN,晚期组：,n=2328,，入住,ICU,病房后,8,天开始,PN,研究结果,相对于较早期组，晚期组患者存活出,ICU,（风险比,1.06,，,95%CI1.00-1.13,，,P=0.04,）和出院（风险比,1.06,，,95%CI,：,1.00-1.13,，,P=0.04,）时间缩短,晚期组出院时营养状态和生理机能并未降低,两组,ICU,和医院内死亡率以及,90,天生存率相似,与早期组相比，晚期组患者感染率降低（,22.8%vs.26.2%,，,P=0.008,），且胆汁淤积的发生率降低（,P0.001,）,晚期组机械通气时间超过,2,天的患者早期组减少了,9.7%,（,P=0.006,），肾脏替代疗法持续时间较早期组缩短了,3,天（,P=0.008,），治疗成本平均降低,1110,欧元（大约,1600,美元）（,P=0.04,）,早期和晚期病人肠道营养对照组。针对危,3,成人组,Casaer M P,Mesotten D,Herman,Casaer M P,Mesotten D,Hermans G,et al.Early versus late parenteral nutrition in critically ill adultsJ.N Engl J Med,2011,365(6):506-517.,Casaer M P,Mesotten D,Herman,Casaer M P,Mesotten D,Hermans G,et al.Early versus late parenteral nutrition in critically ill adultsJ.N Engl J Med,2011,365(6):506-517.,Casaer M P,Mesotten D,Herman,2013,年发表在,Lancet,2,中心、随机、对照,背景：,ICU,患者推荐的,EN,常常不能达到营养目标，如果采用,SPN,将入,ICU,后第,4-8,天的能量目标,100%,满足，是否对临床结局有益？,对象：如,ICU,后,3,天内,EN,达不到,60%,目标能量的患者,SPN,组：,n=153,，第,4-8,天平均获取能量,28kCal/kg/day,EN,组：,n=152,，第,4-8,天平均获取能量,20kCal/kg/day,主要结局：第,8-28,天的院内感染发生率,Heidegger C P,Berger M M,Graf S,et al.Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients:a randomised controlled clinical trialJ.The Lancet,2013,381(9864):385-393.,能源供应与危重患者补充肠外营养的最优化。一项随机临床对照试验,2013年发表在LancetHeidegger C P,主要结局：,SPN,组免于感染的患者比例显著高于,EN,组,Heidegger C P,Berger M M,Graf S,et al.Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients:a randomised controlled clinical trialJ.The Lancet,2013,381(9864):385-393.,主要结局：SPN组免于感染的患者比例显著高于EN组Heide,其它次要临床结局,Heidegger C P,Berger M M,Graf S,et al.Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients:a randomised controlled clinical trialJ.The Lancet,2013,381(9864):385-393.,其它次要临床结局Heidegger C P,Berger,Doig G S,Simpson F,Sweetman E A,et al.Early parenteral nutrition in critically ill patients with short-term relative contraindications to early enteral nutrition:a randomized controlled trialJ.JAmA,2013,309(20):2130-2138.,重症患者的早期的肠外营养伴随着短期的相对禁忌症早期肠内营养,Doig G S,Simpson F,Sweetman,Doig G S,Simpson F,Sweetman E A,et al.Early parenteral nutrition in critically ill patients with short-term relative contraindications to early enteral nutrition:a randomized controlled trialJ.JAmA,2013,309(20):2130-2138.,Doig G S,Simpson F,Sweetm