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单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第六章,新生儿与新生儿疾病,新生儿窒息,第四节,重点难点,熟悉,了解,掌握,新生儿窒息的定义及诊断,新生儿复苏流程,新生儿窒息的病理生理过程,儿科学,（第,9,版）,定 义,新生儿窒息（,asphyxia of newborn,）是指新生儿出生后不能建立正常的自主呼吸而导致低氧血症、高碳酸血症及全身多脏器损伤,其本质是缺氧，凡是影响胎儿、新生儿气体交换的因素均可引起窒息,儿科学,（第,9,版）,病 因,分娩因素,胎儿因素,胎盘因素,孕母因素,脐带因素,孕母慢性或严重疾病，如心、肺功能不全，严重贫血、糖尿病、高血压等,妊娠并发症：妊娠期高血压疾病等,孕母吸毒、吸烟或被动吸烟、年龄,35,岁或,16,岁以及多胎妊娠等,脐带脱垂、绕颈、打结、过短或牵拉等,前置胎盘、胎盘早剥和胎盘老化等,头盆不称、宫缩乏力、臀位、使用产钳、胎头吸引，产程中麻醉药、镇痛药或催产药使用等,早产儿或巨大儿,先天性畸形：如食管闭锁、喉蹼、肺发育不良、先天性心脏病等,宫内感染,呼吸道阻塞：羊水或胎粪吸入等,儿科学,（第,9,版）,病理生理,窒息时呼吸、循环功能由胎儿向新生儿转变受阻,正常胎儿向新生儿呼吸、循环系统转变,胎儿肺液从肺中清除,表面活性物质分泌,肺泡功能残气量建立,肺循环阻力下降、体循环阻力增加,动脉导管和卵圆孔功能性关闭,窒息时,自主呼吸不能建立,表面活性物质产生减少、活性下降,胎儿循环开放,持续性肺动脉高压,窒息,缺氧,/,酸中毒,肺泡不能扩张,肺液不能清除,肺血管阻力增加,多器官功能损伤,儿科学,（第,9,版）,病理生理,窒息时各器官缺血改变,脑、心和肾上腺血流量减少,无氧代谢,代谢性酸中毒加重,心肌功能受损、心率和动脉血压下降,器官血供减少、脏器受损,多器官功能损伤,窒息初期 低氧血症持续,缺氧,/,酸中毒“潜水反射”（体内血液再分布使非重要生命器官血流量减少）,促肾上腺皮质激素、糖皮质激素、儿茶酚胺、肾素等分泌增加心肌收缩力增强、心率增快、心排血量增加，及外周血压轻度上升,保障重要脏器如心、脑血供,儿茶酚胺,/,胰高血糖素分泌,糖原耗竭,低血糖,窒息缺氧,儿科学,（第,9,版）,病理生理,呼吸停止、心率减慢，此时肌张力存在，血压稍升高，伴发绀,窒息时呼吸改变,呼吸代偿性加深加快,若病因解除，,原发性呼吸暂停,经清理呼吸道和物理刺激即可恢复自主呼吸,继发性呼吸暂停,需正压通气方可恢复自主呼吸，否则将,死亡,临床上有时难以区分，为不延误抢救，应按继发性呼吸暂停处理,缺氧初期 缺氧未及时纠正 缺氧持续存在,几次深度喘息样呼吸,呼吸停止，此时肌张力消失，心率、血压和血氧饱和度持续下降,儿科学,（第,9,版）,病理生理,PaO,2,、,pH,及混合性酸中毒：缺氧后无氧代谢、气道阻塞,糖代谢紊乱：儿茶酚胺及高血糖素释放增加，早期使血糖正常或增高，继之糖原耗竭出现低血糖,高胆红素血症：酸中毒抑制胆红素代谢及与白蛋白结合，降低肝酶活力,低钠血症和低钙血症：心钠素和抗利尿激素分泌异常，发生稀释性低钠血症；钙通道开放、钙内流引起低钙血症,窒息时血液生化和代谢改变,儿科学,（第,9,版）,临床表现,胎儿宫内窘迫,早期有胎动增加，胎心率,160,次,/,分,晚期则胎动减少，甚至消失，胎心率,100,次,/,分,羊水胎粪污染,儿科学,（第,9,版）,临床表现,Apgar,评分评估,体征,0,分,1,分,2,分,皮肤颜色,青紫或苍白,身体红，四肢青紫,全身红,心率（次,/,分）,无,100,100,弹足底或插鼻管反应,无反应,有些动作，如皱眉,哭，喷嚏,肌张力,松弛,四肢略屈曲,四肢活动,呼吸,无,慢、不规则,正常，哭声响,儿科学,（第,9,版）,临床表现,多,器官受损,症状,中枢神经系统：对缺氧最敏感,呼吸系统,心血管系统,泌尿系统,代谢方面：血糖、电解质,等,消化系统,血液系统,儿科学,（第,9,版）,诊断标准,目前我国新生儿窒息的诊断多根据,Apgar,评分系统,Apgar,评分,810,分为正常，,47,分为轻度窒息，,03,分为重度窒息,1,分钟评分反映窒息严重程度；,5,分钟评分反映了复苏的效果及有助于判断预后,但国内外多数学者认为，单独的,Apgar,评分不应作为评估窒息以及神经系统预后的唯一指标，尤其是早产儿、存在其他严重疾病或母亲应用镇静剂时,儿科学,（第,9,版）,诊断标准,新生儿窒息诊断和分度标准建议（,2013,版）,（中国医师协会新生儿专业委员会）,有导致窒息的高危因素,出生时有严重的呼吸抑制、至生后,1min,仍不能建立有效自主呼吸且,Apgar,评分,7,分；包括持续至出生后,5min,仍未建立有效自主呼吸且,Apgar,评分,7,分或出生时,Apgar,评分不低、但至出生后,5min,降至,7,分者,脐动脉血气分析,pH,7.15,除外其他引起低,Apgar,评分的病因,以上第,24,条为必备指标，第,1,条为参考指标。,儿科学,（第,9,版）,辅助检查,对宫内缺氧胎儿,通过羊膜镜了解羊水胎粪污染程度,胎头露出宫口时取头皮血行血气分析,生后检测,动脉血气,血糖、电解质,血尿素氮和肌酐等,儿科学,（第,9,版）,治 疗,生后应立即进行复苏及评估，而不应延迟至,1,分钟,Apgar,评分后进行,由产科医师、儿科医师、助产士（师）及麻醉师共同协作,复苏方案：,儿科学,（第,9,版）,治 疗,复苏方案：,ABCDE,A,（,airway,）：清理呼吸道,B,（,breathing,）：建立呼吸,C,（,circulation,）：维持正常循环,D,（,drugs,）：药物治疗,E,（,evaluation,）：评估,需求依次减少,儿科学,（第,9,版）,治 疗,关于评估：贯穿于复苏全过程,评估主要基于：,呼吸,心率,血氧饱和,度,评估,决策,程序,儿科学,（第,9,版）,治 疗,流程图：,儿科学,（第,9,版）,治 疗,快速,评估,足月吗？,羊水清吗？,肌张力好吗？,有,呼吸和哭声,吗？,以上任何一项为“否”，则进行初步复苏,包括四个问题：,儿科学,（第,9,版）,治 疗,初步复苏：应在,30,秒内完成,保暖,新生儿娩出后立即置于预热的辐射保暖台上，或因地制宜采取保暖措施,对于,VLBWI,，可生后不擦干，将其躯体及四肢放在清洁的塑料袋内，或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台,儿科学,（第,9,版）,治 疗,初步复苏：应在,30,秒内完成,摆好,体位,置新生儿头轻微仰伸位,儿科学,（第,9,版）,治 疗,初步复苏：应在,30,秒内完成,清理,呼吸道,肩娩出前助产者用手挤出新生儿口咽、鼻中的分泌物。,新生儿娩出后,立即用吸球或吸管（,12F,或,14F,）清理分泌物,先口咽，后鼻腔，吸净口、咽和鼻腔的黏液,限制吸管的深度和吸引时间（,10,秒），吸引器的负压不应超过,100mmHg,儿科学,（第,9,版）,治 疗,初步复苏：应在,30,秒内完成,清理,呼吸道,羊水胎粪污染,新生儿有活力是指,同时具备,规则的呼吸或响亮的哭声、肌张力好，以及心率,100,次,/,分,新生儿有活力？,羊水胎粪污染？,继续进行初步复苏的其他部分：,必要时清理口鼻腔分泌物,擦干全身，给予刺激，重新摆正体位,气管内吸引胎粪,是,否,否,是,儿科学,（第,9,版）,治 疗,初步复苏：应在,30,秒内完成,擦干 用,温热干毛巾快速擦干全身,刺激 用,手拍打或手指轻弹患儿的足底或摩擦背部,2,次以诱发自主呼吸,儿科学,（第,9,版）,治 疗,正压,通气,指征：如新生儿仍呼吸暂停或喘息样呼吸，心率,100,次,/,分，可逐步减少并停止正压通气,如自主呼吸不充分，或心率,2,分钟时可产生胃充盈，应常规插入,8F,胃管，用注射器抽气和通过在空气中敞开端口缓解,儿科学,（第,9,版）,治 疗,胸外,心脏按压,如有效正压通气,30,秒后心率持续,60,次,/,分，应同时进行胸外心脏按压,胸外按压和气管插管气囊正压通气,4560,秒后再进行评估,频率为,90,次,/,分（每按压,3,次，正压通气,1,次）,按压深度为胸廓前后径的,1/3,儿科学,（第,9,版）,治 疗,药物治疗：新生儿复苏时很少需要用药,肾上腺素,指征：经气管插管气囊正压通气、同时胸外按压,4560,秒后，心率仍,60,次,/,分,用法用量：稀释为,1,10,000,肾上腺素。,0.10.3ml/kg,经脐静脉导管内注入（首选）；或,0.51.0ml/kg,经气管导管内注入。,5,分钟后可重复,1,次,儿科学,（第,9,版）,治 疗,药物治疗：新生儿复苏时很少需要用药,扩容,剂,指征：给药,30,秒后，如心率,100,次,/,分，并有血容量不足的表现时,用法用量：予生理盐水，剂量为每次,10ml/kg,，于,10,分钟以上静脉缓慢输注。大量失血需输入与新生儿交叉配血阴性的同型血,碳酸氢钠：在复苏过程中一般不推荐使用,儿科学,（第,9,版）,治 疗,复苏后监护与转运,复苏后仍需监测体温、呼吸、心率、血压、尿量、氧饱和度及窒息引起的多器官损伤,如并发症严重，需转运到,NICU,治疗，转运中需注意保温、监护生命指标和予以必要的治疗,儿科学,（第,9,版）,预 后,窒息持续时间对婴儿预后起关键作用。因此，慢性宫内窒息、重度窒息复苏不及时或方法不当者预后可能不良,儿科学,（第,9,版）,预 防,加强围生期保健，及时处理高危妊娠,加强胎儿监护，避免胎儿宫内缺氧,推广,ABCDE,复苏技术，培训产、儿、麻醉科医护人员,各级医院产房内需配备复苏设备,每个产妇分娩都应有掌握复苏技术的人员在场,任何,影响胎儿、新生儿气体交换的因素均可导致新生儿窒息。由于无法建立正常的自主呼吸，新生儿可出现低氧血症、高碳酸血症及缺氧导致的全身多脏器损伤。,窒息持续时间对婴儿预后起关键作用。因此，及时识别危险因素,、正确,及时的复苏对窒息患儿的预后至关重要。,
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