肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治ppt案例课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治,肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治,1,（优选）肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治,（优选）肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治,2,（一）基本概念,门脉高压症是指门静脉压力增加，门静脉系统血流受阻和/或血流量增加，导致门静脉及其属支血管内静力压升高，伴侧支循环形成的一组临床综合征，包括腹水、肝性脑病、食管胃静脉曲张出血（Esophegeal variceal bleeding,EVB）等。,EVB的病死率最高，预防和治疗食管胃静脉曲张出血显得尤为重要。,（一）基本概念门脉高压症是指门静脉压力增加，门静脉系统血流受,3,肝硬化,EVB,的治疗目的,控制急性,EVB,预防食管胃静脉曲张出血，分为,:,一级预防主要针对首次出血,二级预防主要针对再出血,改善肝脏贮备功能,肝硬化EVB的治疗目的 控制急性EVB,4,食管胃静脉曲张出血的诊断与评估,1224小时内胃镜检查是诊断EVB唯一可靠的诊断方法。,非侵入性评估方法,ChildPugh、MELD、血小板计数、纤维蛋白原等,腹部彩超及超声内镜检查,螺旋CT及门静脉血管成像,磁共振血管成像,肝脏弹性检测,肝静脉压力梯度(HVPG),食管胃静脉曲张出血的诊断与评估1224小时内胃镜检查是诊断E,5,（二）食管胃静脉曲张发病机制,门静脉压力升高是曲张静脉形成的基础,因此,治疗目标是：,使,HVPG,下降至,12mmHg,以下和,/,或从基线水平下调至少,20,（二）食管胃静脉曲张发病机制门静脉压力升高是曲张静脉形成的基,6,肝硬化曲张静脉防治三步曲,Step1,预防首次出血,Step2,Step3,控制急性活动性出血,防治再出血,肝硬化曲张静脉防治三步曲Step1预防首次出血Step2St,7,指南推荐意见,1.EGD,检查是诊断,GOV,和,EVB,的金标准，能对曲张静脉所在的部位、直径、分级、有无风险因素等作出判断（,A1,）。,2.B,超、,CT,、核磁共振、肝弹性检测可用于临床门静脉高压症的辅助诊断（,B1,）。,指南推荐意见1.EGD检查是诊断GOV和EVB的金标准，能对,8,内镜治疗（EBL、EST）、三腔二囊管压迫止血,（优选）肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治,TIPS、外科手术可作为ChildPugh A/B级患者药物或及内镜治疗失败的挽救治疗（B1），根据医院的条件和医生的经验选择。,EGD检查是诊断GOV和EVB的金标准，能对曲张静脉所在的部位、直径、分级、有无风险因素等作出判断（A1）。,轻度静脉曲张每年1次胃镜。,1620患者出现药物副作用，其中612的患者因严重的副作用而被迫终止治疗。,门脉高压症是指门静脉压力增加，门静脉系统血流受阻和/或血流量增加，导致门静脉及其属支血管内静力压升高，伴侧支循环形成的一组临床综合征，包括腹水、肝性脑病、食管胃静脉曲张出血（Esophegeal variceal bleeding,EVB）等。,Child A/B级患者，药物或内镜治疗失败者，早期外科手术仍是EVB有效方法（A1）。,预防食管胃静脉曲张出血，分为:,6h内输血4单位以上，生命体征不稳定(收缩压70mmHg,HR100次/分或HR增加20次/分,6h内输血4单位以上，生命体征不稳定(收缩压70mmHg,HR100次/分或HR增加20次/分,不推荐EVL用于一级预防（B1）。,抗生素（三代头孢/+喹诺酮）,ChildPugh、MELD、血小板计数、纤维蛋白原等,抗生素（三代头孢/+喹诺酮）,不推荐无食管静脉曲张者使用非选择性受体阻滞剂用于一级预防（B1）。,病史与体征病因线索,轻度静脉曲张每年1次胃镜。,指南推荐意见,3.初次确诊肝硬化的患者均应常规行EGD检查以筛查其是否存在GOV及其严重程度（B1）。无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2年1次胃镜（C1）。轻度静脉曲张每年1次胃镜。失代偿期肝硬化患者0.51年1次胃镜（C1）。,4.有条件的医院可进行HVPG检测，HVPG5mmHg存在门脉高压，HVPG10mmHg可发生静脉曲张，HVPG12mmHg可发生EVB，HVPG20mmHg提示预后不良（A1）。,内镜治疗（EBL、EST）、三腔二囊管压迫止血指南推荐意见3,9,（三）食管胃静脉曲张出血的一级预防,防止曲张静脉的形成，阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展。,预防中等大的曲张静脉破裂出血。,防止并发症发生。,（三）食管胃静脉曲张出血的一级预防防止曲张静脉的形成，阻止,10,指南推荐意见,5.非选择性受体阻滞剂中、重度食管静脉曲张、出血风险较大者（A1）。非选择性受体阻滞剂禁忌症、不耐受或依从性差者可选EVL（B2）。,6.不推荐无食管静脉曲张者使用非选择性受体阻滞剂用于一级预防（B1）。,指南推荐意见5.非选择性受体阻滞剂中、重度食管静脉曲张、出,11,指南推荐意见,7.普萘洛尔起始剂量为10mg、每日2次，可渐增至最大耐受剂量；卡维地洛起始剂量为6.25mg、每日1次，如耐受可于1周后增至12.5mg、每日1次；纳多洛尔起始剂量20mg、每日1次，渐增至最大耐受剂量，应长期使用。,8.应答达标的标准HVPG下降至12mmHg以下或较基准线水平下降20%。若不能检测HVPG，则应使静息心率下降到基础心率的75%或静息心率达5060次/min（A1）。,指南推荐意见7.普萘洛尔起始剂量为10mg、每日2次，可渐增,12,普萘洛尔的细节,禁忌症窦性心动过缓，支气管哮喘，慢性阻塞性肺部疾病，心力衰竭，低血压，房室传导阻滞，胰岛素依耐性糖尿病，肝功能ChildPughC级，急性出血期。,副作用头晕、乏力、嗜睡、呼吸困难、腹泻、皮疹、晕厥、低血压心动过缓、性功能障碍等。1620患者出现药物副作用，其中612的患者因严重的副作用而被迫终止治疗。,普萘洛尔的细节禁忌症窦性心动过缓，支气管哮喘，慢性阻塞性肺部,13,指南推荐意见,9.D1.0择期EVL，或每半年一次内镜检查（B1）。,11.D2.0/Rfl，3个月内进行治疗（C2）。,12.不推荐EVL用于一级预防（B1）。不推荐各种门体分流手术和TIPS用于一级预防（A2）。不推荐EVL联合非选择性受体阻滞剂同时用于一级预防（C2）。,指南推荐意见9.D1.0择期EVL，或每半年一次内镜检查（,14,初级预防曲张静脉首次出血临床原则,初级预防曲张静脉首次出血临床原则,15,肝硬化EVB的治疗目的,出血严重程度评估血流动力学是否稳定,若不能检测HVPG，则应使静息心率下降到基础心率的75%或静息心率达5060次/min（A1）。,防止曲张静脉的形成，阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展。,（三）食管胃静脉曲张出血的一级预防,必要时应及时补充血浆、血小板等,初次确诊肝硬化的患者均应常规行EGD检查以筛查其是否存在GOV及其严重程度（B1）。,Child A/B级患者，药物或内镜治疗失败者，早期外科手术仍是EVB有效方法（A1）。,EGD检查是诊断GOV和EVB的金标准，能对曲张静脉所在的部位、直径、分级、有无风险因素等作出判断（A1）。,药物或内镜治疗后新鲜呕血，在没有输血的情况下，Hb下降3g/dl以上,ChildPugh、MELD、血小板计数、纤维蛋白原等,25mg、每日1次，如耐受可于1周后增至12.,应答达标的标准HVPG下降至12mmHg以下或较基准线水平下降20%。,副作用头晕、乏力、嗜睡、呼吸困难、腹泻、皮疹、晕厥、低血压心动过缓、性功能障碍等。,非选择性受体阻滞剂中、重度食管静脉曲张、出血风险较大者（A1）。,急性出血的治疗措施与临床选择原则,TIPS、外科手术可作为ChildPugh A/B级患者药物或及内镜治疗失败的挽救治疗（B1），根据医院的条件和医生的经验选择。,72h内出现以下表现之一者，为继续出血,Child A/B级患者，药物或内镜治疗失败者，早期外科手术仍是EVB有效方法（A1）。,螺旋CT及门静脉血管成像,（四）急性,EVB,最初评估与及时确诊曲张静脉出血,病史与体征病因线索,出血严重程度评估血流动力学是否稳定,出血病因的确诊急诊胃镜,有无基础肝病存在及严重程度,有无感染等并发症存在,肝硬化EVB的治疗目的（四）急性EVB最初评估与及时确诊曲,16,（四）急性,EVB,治疗方案,一般治疗卧床、禁食、监护、保持呼吸道通畅、开通静脉通路,药物治疗,液体复苏（使血红蛋白维持在8g/dl以上）、输血,血管活性药物生长抑素/奥曲肽,抗利尿激素/特利加压素,抗生素（三代头孢/+喹诺酮）,PPI,内镜治疗（EBL、EST）、三腔二囊管压迫止血,外科手术（TIPS）,（四）急性EVB治疗方案一般治疗卧床、禁食、监护、保持呼吸,17,出血量的估计,轻度 1000ml,1、每日出血量510ml，隐血试验阳性,2、每日出血量5070ml可引起黑便,3、胃内积血250300ml以上可引起呕血,4、一次出血量400ml，一般无全身症状,5、出血量 400500ml，可出现全身症状,6、出血量 1000ml，周围循环衰竭,出血量的估计轻度 5mmHg存在门脉高压，HVPG10mmHg可发生静脉曲张，HVPG12mmHg可发生EVB，HVPG20mmHg提示预后不良（A1）。,不推荐EVL联合非选择性受体阻滞剂同时用于一级预防（C2）。,副作用头晕、乏力、嗜睡、呼吸困难、腹泻、皮疹、晕厥、低血压心动过缓、性功能障碍等。,抗生素（三代头孢/+喹诺酮）,无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2年1次胃镜（C1）。,出血控制后72h6周内出现活动性出血(3040%),最初5d内再出血的风险最高,发生率达到40,尤其在最初的48h72h内再出血风险最高,应答达标的标准HVPG下降至12mmHg以下或较基准线水平下降20%。,急性EVB出血停止后再出血和死亡的风险很大，对未进行二级预防的患者，12年再出血率达60%，死亡率达33%,ChildPugh、MELD、血小板计数、纤维蛋白原等,Child A/B级患者，药物或内镜治疗失败者，早期外科手术仍是EVB有效方法（A1）。,出血病因的确诊急诊胃镜,6h内输血