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单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,痛风的定义,临床表现,辅助检查,痛风诊断,治疗方案及原则,护理和日常饮食,提 纲,痛风的定义提 纲,1,痛风的定义,痛风,:,是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病,，与嘌呤代谢紊乱及,/,或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。,痛风特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，,重者可出现关节破坏、肾功能受损,.,痛风的属性,:,属于代谢性风湿病范畴,痛风的定义痛风:是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病,2,痛风临床表现,痛风临床表现,3,痛风的常见并发症,心血管损害。,高血脂。,糖尿病。,痛风的常见并发症心血管损害。高血脂。糖尿病。,4,痛风的成因,高尿酸血症是痛风最重要的生化基础,尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果,痛风发生率与血尿酸水平显著正相关,痛风的成因,5,尿酸的排泄,内源性尿酸,外源性尿酸,80%,20%,每天产生,750mg,尿酸池,(1200mg),肾脏排泄,2/3,肠内分解,1/3,进入尿酸池,60%,参与代谢,每天排泄,500-1000mg,尿酸的排泄内源性尿酸外源性尿酸80%20%每天产生750mg,6,血尿酸水平升高的原因,排出减少,合成增加,混合,成年人的,高尿酸血症,排出减少占,90,血尿酸水平升高的原因排出减少排出减少占90,7,血尿酸水平与痛风发病率,尿酸水平（,umol/L),痛风发生率,540,7.0%8.8%,420540,0.37%0.5%,5,8,痛风病程分期,急性发作期,间歇发作期,慢性痛风石病变期,痛风病程分期 急性发作期,9,痛风性关节炎,急性关节炎是痛风,最常见的、最初的,临床表现,尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织,痛风性关节炎 急性关节炎是痛风最常见的、最初的临床表现,10,痛风性关节炎,发病机制,尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子（如,IL-1,等）和水解酶导致细胞坏死释放出更多的炎性因子引起关节软骨溶解和软组织损伤急性发作。,痛风性关节炎发病机制尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性,11,痛风急性发作诱因,饮酒,过度疲劳,创伤 受凉,药物,高嘌呤饮食,手术（术后,3,5,天）放疗,痛风急性发作诱因饮酒,12,痛风性关节炎受累关节,跖趾关节,膝,足背 腕,踝 指,足跟 肘,痛风性关节炎受累关节跖趾关节 膝,13,痛风性关节炎临床特点,急、快、,重,、单一、非对称,第一跖趾关节,多见，,数日可自行缓解,反复发作，间期正常,痛风性关节炎临床特点 急、快、重、单一、非对称,14,痛风性关节炎临床特点,反复发作逐渐影响多个关节,大关节受累时可有关节积液,最终造成关节畸形,痛风性关节炎临床特点反复发作逐渐影响多个关节,15,痛风间歇发作期,痛风发作间歇期,：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。,间歇期长短差异很大,，,随着病情的进展间歇期逐渐缩短,痛风间歇发作期痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显,16,慢性痛风石病变期,痛风石形成：,最常见关节内及其附近，如软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。,痛风石多在起病,10,年后出现，是病程进入慢性的标志,慢性痛风石病变期痛风石形成：最常见关节内及其附近，如软骨、粘,17,痛风性肾病,痛风性肾病：,慢性高尿酸血症肾病,：夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿。最终由氮质血症发展为尿毒症。,急性尿酸性肾病,：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管、肾盂、输尿管，造成广泛严重的尿路阻塞，表现为少尿、无尿、急性肾功能衰竭，尿中可见大量尿酸结晶和红细胞。,尿酸性肾结石,：,20,以上并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。,痛风性肾病痛风性肾病：,18,辅助检查,血,尿酸、相关血脂、血糖,尿,尿酸、,PH,值,关节液,鉴别晶体、炎性,组织学,检查尿酸盐结晶,X,线,骨质破坏,辅助检查血尿酸、相关血脂、血糖,19,血尿酸,成年男性血尿酸值约为,3.5-7.0mg/dl,（,1mg/dl=59.45mol/L,），女性约为,2.5-6.0mg/dl,急性发作时也可正常,血尿酸成年男性血尿酸值约为3.5-7.0mg/dl（1mg/,20,关节液,量增多，乳白色不透明,细胞数常,50 000/ul,中性粒细胞,75,细菌培养阴性,结晶,偏振光显微镜,下被白细胞吞,噬或游离、,针状、负性双折光,关节液量增多，乳白色不透明,21,X,线,早期正常,软组织肿胀,关节软骨边缘破坏,骨质凿蚀样缺损,X线早期正常,22,影像学,B,超,关节,B,超,肾脏,B,超,CT,双能量,CT,影像学B超CT,23,双能量,CT,双能量CT,24,痛风诊断,痛风诊断应包括病程分期、生化分型、是否并发肾脏病变、是否伴发其他相关疾病等内容。,原发性痛风的诊断需要排除继发性因素,痛风各期的诊断常有赖于急性发作史，因此急性痛风性关节炎的诊断最为重要,痛风诊断痛风诊断应包括病程分期、生化分型、是否并发肾脏病变、,25,治疗目的,1.,迅速有效地控制痛风急性发作,2.,预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病。,3.,纠正高尿酸血症，阻止新的,MSU,晶体沉积,促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风,4.,治疗其他伴发的相关疾病。,治疗目的1.迅速有效地控制痛风急性发作,26,一般治疗,低嘌呤饮食,多饮水,碱化尿液,急性期休息,避免外伤，受凉，劳累,避免使用影响尿酸排泄的药物,相关疾病的治疗,一般治疗 低嘌呤饮食,27,急性痛风性关节炎的治疗,按照痛风自然病程，分期进行药物治疗,没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用,药物选择：,秋水仙碱,(colchicine),糖皮质激素（,glucocorticoids),急性痛风性关节炎的治疗按照痛风自然病程，分期进行药物治疗,28,急性痛风性关节炎的治疗,-,秋水仙碱,是有效治疗急性发作的传统药物，一般首次剂量,1mg,，以后每,1,2,小时,0.5mg,，,24,小时总量不超过,6mg,。,低剂量（如,0.5mg,1mg Bid,）使用对部分患者有效,尽早使用：对症状出现在,24 h,内的痛风急性发作效果较好，,2/3,患者数小时见效。一旦发作已持续数天则疗效不佳。,肾功能不全者应减量使用。,毒副作用明显,，,50%,80%,的患者在出现疗效前即已出现胃肠道副反应,在美国很少将秋水仙碱作为控制急性,GA,的首选药,而更多地使用,NSAID,。,急性痛风性关节炎的治疗-秋水仙碱是有效治疗急性发作的传统,29,急性痛风性关节炎的治疗,-,糖皮质激素,治疗急性痛风有明显的疗效,适用于不能耐受,NSAIDs,、秋水仙碱或肾功能不全者。,单关节或少关节的急性发作，可行关节腔抽液和注射长效糖皮质激素,对于多关节或严重的急性发作可口服、肌注、静脉使用中小剂量的糖皮质激素，如口服泼尼松,20,30mg/d,为避免停药后症状,“,反跳,”,，停药时可加用小剂量秋水仙碱或,NSAIDs,。,急性痛风性关节炎的治疗-糖皮质激素 治疗急性痛风有明显的,30,及早、足量使用，症状缓解后减停,急性发作时，不开始给予降尿酸药,已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药,降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应,急性痛风性关节炎治疗的注意事项,及早、足量使用，症状缓解后减停急性痛风性关节炎治疗的注意事项,31,间歇发作期及慢性期的降尿酸治疗,生活方式调整,在开始降尿酸治疗的同时，可预防性使用小剂量秋水仙碱,0.5mg,一日,1,2,次,最小有效剂量，,1,个月,-6,个月,间歇发作期及慢性期的降尿酸治疗 生活方式调整,32,急性痛风复发,多关节受累,慢性痛风石性关节炎或受累关节出现影像学改变,尿酸性肾石病,痛风石形成,尿酸性肾石病，肾功能受损,降尿酸药物应用指征,治疗目标是使血尿酸,6mg/dl,急性痛风复发 降尿酸药物应用指征治疗目标是使血尿酸6mg/,33,急性发作平熄至少,2,周,小剂量开始，逐渐加量,长期甚至终身使用,在开始使用降尿酸药物同时，服用低剂量秋水仙碱或,NSAIDs,至少,1,个月,监测不良反应,目标水平：维持长期稳定，血尿酸,6.0mg/dl,使痛风石吸收，血尿酸,5.0mg/dl,降尿酸药物使用注意事项,降尿酸药物使用注意事项,34,降尿酸药物,种类,适用于,安全性,促尿酸排出,苯溴马隆,丙磺舒,抑制尿酸合成,别嘌醇,两类降尿酸药物合用,肾功正常或轻度受损,尿尿酸排泄减少者,无肾石,尿尿酸排泄增加者,肾功受损、泌尿系结石史,排尿酸药无效,继发性痛风,单用一类药物效果不好、血尿酸,9.0mg/dl,、痛风石大量形成者可。,较好,有严重事件报告,降尿酸药物 种类 适用于安全性促尿酸排出肾功正常或轻,35,碱化尿液的 必要性,大量饮水，保持尿量,2000ml,碱性药物，使尿,pH,维持于,6.5,左右,pH,值对尿酸的影响,pH,100,80,60,40,20,0,8,7,6,5,4,3,%,游离尿酸,尿酸盐,碱化尿液的 必要性 大量饮水，保持尿量2000mlp,36,碱化尿液,枸橼酸口服液：枸橼酸,140g,枸橼酸钠,98g,蒸留水,1000ml,口服碳酸氢纳：一次,2,片，一天,3,次。,碱化尿液枸橼酸口服液：枸橼酸140g枸橼酸钠,37,痛风的饮食和日常护理,控制总热能摄入：控制每天总热能的摄入，少吃,碳水化合物,。此外，还要少吃,蔗糖,、蜂蜜，因为它们含,果糖,很高，会加速尿酸生成。蔬菜中的嫩扁豆、青蚕豆、鲜豌豆含嘌呤量高，也要限制食用。,痛风的饮食和日常护理控制总热能摄入：控制每天总热能的摄入，少,38,饮食和日常护理,限制蛋白质摄入：多选用牛奶、,奶酪,、脱脂奶粉和蛋类，它们所含嘌呤少；尽量别吃肉、禽、鱼类，如一定要吃，应将肉煮沸后弃汤食用。这是因为嘌呤易溶于水，汤中含量很高。豆制品虽然蛋白质含量较高但痛风患者不宜食用，因为含嘌呤成分较高，例如：黄豆、豆腐、豆干等都是禁止食用的。,饮食和日常护理 限制蛋白质摄入：多选用牛奶、奶酪、脱脂奶粉和,39,饮食和日常护理,限制嘌呤摄入：,动物性食品,中嘌呤含量较多。要避免或禁食动物内脏、虾蟹、浓肉汤、食用菌类、海藻类、凤尾鱼、沙丁鱼、蛤类等高嘌呤类食物。,饮食和日常护理限制嘌呤摄入：动物性食品中嘌呤含量较多。要避免,40,饮食和日常护理,多吃碱性食品：如蔬菜、马铃薯、水果（青梅、柠檬）等，可以降低血和尿液的酸度。西瓜和冬瓜不但是碱性食品，对痛风患者更有利。发面面食放碱的粥类，因含碱性物质可促进尿酸排泄，保护肾脏，倡导食用。,饮食和日常护理多吃碱性食品：如蔬菜、马铃薯、水果（青梅、柠檬,41,饮食和日常护理,多饮水保障尿量充沛：平时应多喝白开水、矿泉水、和果汁（不要喝浓茶，浓茶容易引起痛风发作）等，促进尿酸排泄。,限制盐的摄入：吃盐量每天应该限制在,2,克至,5,克以内。,饮食和日常护理多饮水保障尿量充沛：平时应多喝白开水、矿泉水、,42,饮食和日常护理,避免饮酒：酒精具有抑制尿酸排泄的作用。特别是,啤酒,。,少吃辣椒等调料：辣椒、咖喱、胡椒、花椒、芥末、生姜等调料均能兴奋植物神经，诱使痛风发作，应尽量少吃。,饮食和日常护理避免饮酒：酒精具有抑制尿酸排泄的作用。特别是啤,43,饮食和日常护理,调查证明：涮一次火锅比一顿正餐摄入嘌呤高,10,倍，甚至数十倍。一瓶啤酒可使尿酸升高一倍。高血压病人患痛风可能性会增加,10,倍。痛风与糖尿病一样是
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