中国急性胰腺炎诊课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Company Logo,*,单击此处编辑母版标题样式,LOGO,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,中国急性胰腺炎诊治指南(2021.上海,contents,术语和定义,AP病因,AP病因调查,AP诊断流程,AP处理原那么,有关,AP,的术语和定义,临床术语,急性胰腺炎(AP)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反响为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床上，大多数患者的病程呈自限性，20-30患者临床经过凶险。总体病死率为5-10。,轻度AP(MAP)：具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，通常1-2周内恢复，病死率极低,中度APMSAP：具备AP的临床表现和生物化学改变，伴有一过性的器官功能衰竭48h内自行恢复，或伴有局部全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭48h内不能自行恢复。对有重症倾向的AP患者，要定期监测各项生命体征，并持续评估。,有关,AP,的术语和定义,临床术语,重度AP(SAP)：具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，须伴有持续的器官功能衰竭持续48h以上，不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾功能衰竭，可累计一个或多个脏器。SAP病死率较高，36%-50%,MSAP由2003年版?中国急性胰腺炎诊治指南(草案)?中定义的SAP中划分出来符合原“SAP的条件。但不伴有持续的器官功能衰竭,新版指南不再使用“FAP-爆发性胰腺炎概念,有关,AP,的术语和定义,临床术语,1.,间质水肿性胰腺炎：大多数,AP,患者由于炎性水肿引起弥漫性胰腺肿大。,CT,表现为胰腺实质均匀强化，但胰周脂肪间隙模糊，也可伴有胰周积液,2.,坏死性胰腺炎：,5%-10%,的,AP,患者伴有胰腺实质坏死或胰周组织坏死，或二者兼有。,早期增强,CT,有可能低估胰腺及胰周坏死程度，起病,1,周之后的增强,CT,更有价值，胰腺实质坏死为表现无增强区域。,有关,AP,的术语和定义,影像学术语,1.急性液体积聚APFC,2.急性坏死物聚集ANC 新增：发生于病程早期，表现为液体内容物，包含混台的液体和坏死组织坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死。,3.胰腺假性囊肿,4.胰腺脓肿,5.包裹性坏死WON 新增：是一种成熟的、包含胰腺和(或)胰周坏死组织、具有界限清楚炎性包膜的囊实性结构，多发生丁AP起病4周后。,有关,AP,的术语和定义,其他术语,二、,AP,病因,AP的病因较多，且存在地区差异。在确诊AP根底上，应尽可能明确其病因，并努力去除病因，以防复发。,1.常见病因：胆石症包括胆道微结石，乙醇，高甘油三酯血症。高三酰甘油血症性胰腺炎的发病率呈上升态势。当三酰甘油1130 mmol/L临床极易发生AP：而当三酰甘油90次/min;体,温38；WBC计数1210 9/L；呼吸频率20次/min或PCO2150 mgL提示胰腺组织坏死。动态测定血清白细胞介素-6水平增高提示预后不良。血清淀粉样蛋白升高对诊断也有一定价值。,四,、,AP,诊断流程,辅助检查,3.,影像学诊断：,在发病初期,24-48h,行,B,超检查，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病，但受,AP,时胃肠道积气的影响，对,AP,不能做出准确判断。推荐,CT,扫描作为诊断,AP,的标准影像学方法。且发病一周左右的增强诊断价值更高，可有效区分液体积聚和坏死范围,.,四,、,AP,诊断流程,辅助检查,CT的评估：,在SAP的病程中，应强调密切随访CT检查建议按病情需要平均每周1次。按照改进CT严重指数(modified CT severity index，MCSI)，胰腺炎性反响分级为，正常胰腺(0分)。胰腺和(或)胰周炎性改变(2分)单发或多个积液区或胰周脂肪坏死(4分)；胰腺坏死分级为，无胰腺坏死(0分)，坏死范围30(2分)，坏死范围30(4分)：胰腺外并发症，包括胸腔积液、腹水，血管或胃肠道等(2分)。评分4分可诊断为MSAP或SAP。此外MRI也可以辅助诊断AP。,四,、,AP,诊断流程,辅助检查,重症急性胰腺炎Balthazar CT分级系统,分级 CT所见 记分,A级胰腺显示正常 0,B级胰腺局限性或弥漫性肿大包括轮,廓不规那么、密度不均、局限性积液 1,C级除B级病变外，还有胰周的炎性改变 2,D级除胰腺病变外，胰腺有单发性积液区 3,E级胰腺或胰周有2个或多个积液积气区 4,胰腺坏死范围30%，加2分,胰腺坏死范围50%，加4分,胰腺坏死范围50%，加6分,严重度分为三级：I级，0-3分；II级，4-6分；III级，7-10分,.的诊断标准：,临床上符合以下项特征中的项，即可诊断为。,与符合的腹痛急性、突发、持续、强烈的上腹部疼痛，常向背部放射；,血清淀粉酶和或脂肪酶活性至少倍以上正常上限值,增强或腹部超声呈影像学改变。,四,、,AP,诊断流程,的诊断体系,2AP的分级诊断,MAP为符合AP诊断标准，满足以下情况之一无脏器衰竭、无局部或全身并发症，Ranson 评分48 h)器官功能障碍(单器官或多器官)，改进Marshall 评分2分,项目,评分,0 1 2 3 4,呼吸（,PaO2/Fio2,）,400,301400,201300,101200,90,，补液后可纠正,90,补液不能纠正,90,90,pH7.3,90,p,H7.2,肾脏（肌酐，,umol/L,）,439,注：PaO2为动脉血氧分压；FiO2：为吸入氧浓度，按照空气21%，纯氧2L/min(25%)，纯氧4L/min(30%)，纯氧6-8L/min(40%)，纯氧9-10L/min(50%)；换算：1mmHg=0.133Kpa,三AP的诊断流程,中上腹痛、压痛,血淀粉酶测定,增高,正常,动态测定增高,AP,初步建立,血液生化、,B超,评分系统评估、增强,CT,病因论断,严重度评估,MAP,SAP,五,、,AP,临床处理流程,五、AP处理原那么,发病初期的处理,脏器功能的维护新增,抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用,营养支持,抗生素的应用,AP胆源性的内镜治疗,局部并发症的处理,全身并发症的处理,中医中药,手术治疗,1.处理原那么发病初期的处理,目的是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症，观察和判断病情。,观察内容包括：血常规测定、尿常规测定、粪便隐血测定、肾功能测定、肝脏功能测定、血沉、血钙测定,血糖测定；,心电监护；,血压监测；,血气分析；,血清电解质测定；,胸片；,中心静脉压测定。,动态观察腹部体征和肠鸣音改变。,记录24 h尿量和出入量变化。,常规禁食，对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。,注意点：,1.病情严重程度的判断：根据各项评分，有无局部/全身并发症，器官衰竭等指表判断AP的严重程度及预后，SAP病情危重时，建议入重症监护病房密切监测生命体征，调整输液速度及液体成分。,2.在患者腹痛减轻/消失、腹胀减轻/消失、肠道动力恢复或局部恢复时间 以考虑开放饮食，开始以糖类为起点逐步过渡至低饮食。,3.不以血清淀粉酶活性上下作为病情严重程度的判断及开放饮食的必要条件。,处理原那么发病初期的处理,早期液体复苏。一经诊断立即开始进行控制性液体复苏，主要分为快速扩容和调整体内液体分布个阶段，必要时使用血管活性药物。,补液量包括根底需要量和流入组织间隙的液体量。输液种类包括胶体物质、.溶液和平衡液。扩容时注意晶体与胶体的比例，并及时补充微量元素和维生素。,.处理原那么脏器功能的维护,.处理原那么脏器功能的维护,1.急性肺损伤或呼吸功能衰竭的治疗,SAP发生急性肺损伤时给予鼻导管或面罩吸氧，给持氧饱和度95%以上，要动态监测患者血气分析结果，当进展至ARDS时，处理包括机械通气和大剂量糖皮质激素的应用，有条件时行气管镜下肺泡灌洗术。,2.急性肾损伤或肾功能衰竭的治疗,治疗急性肾功能衰竭主要是支持治疗，稳定血流动力学参数，必要时透析。持续性肾脏替代疗法CRRT的指征是:急性肾功能衰竭，或尿量0.5ml/kg/h；早期伴2个或2个以上器官功能障碍；SIRS伴心动过速，呼吸急促，经一般处理效果不明显；伴严重水电解质紊乱；伴胰性脑病。可联合持续性静脉-静脉血液滤过CVVH和持续性血浆滤过吸附CPFA2种模式.,.处理原那么脏器功能的维护,3.,维护肠道功能,因肠粘膜屏障的稳定对于减少全身并发症有重要作用，需要密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音的变化，及早给予促肠道动力药物，包括生大黄，芒硝、硫酸镁、果糖等，应用谷氨酸胺制剂保护肠道粘膜屏障。同时可应用中药，如皮硝外敷。病情允许情况下，尽早恢复饮食或实施肠内营养对预防肠道衰竭具有意义。,4.,其它脏器功能的支持,出现肝功能异常时可予以保肝药物，弥散性血管内凝血时可使用肝素，预防上消化道出血可使用质子泵抑制剂,。,.的处理原那么抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用,生长抑素及其类似物(奥曲肽)可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，对于预防术后胰腺炎也有积极作用。,质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可预防应激性溃疡的发生。,蛋白酶抑制剂加贝脂、乌司他汀能够广泛一致与开展有关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶等的释放和活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，减少并发症，主张蛋白酶抑制剂早期、足量应用,轻症急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需肠内或肠外营养。,重症急性胰腺炎患者常先施行肠外营养，肠道功能稍恢复后早期考虑实施肠内营养。,肠内营养的最常用途径是内镜引导或X线引导下放置鼻空肠管。输注能量密度为4187 J/ml的要素营养物质，如能量缺乏，可辅以肠外营养，并观察患者的反响，如能耐受，那么逐渐加大剂量，应注意补充谷氨酰胺制剂。对于高脂血症患者应减少脂肪类物质的补充。,.的处理原那么营养支持,.的处理原那么营养支持,肠内营养时应注意：,1.一般而言，SAP患者需要的热量为8 000 10 000 kJ/d，50%60%来自糖，15%20%来自蛋白，20%30%来自脂类，对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充。,2.先给予要素饮食，从小剂量开始，20 30 ml/h，如果能量缺乏，可辅以肠外营养，并观察患者的反响，如能耐受，那么逐渐加大剂量，最大可达100 ml/h。,3.进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎病症和体征是否加重，并定期复查电解质、血脂、血糖、TBil、血清A1h水平、血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量。可采用短肽类制剂再逐渐过渡到整蛋白类制剂，要根据患者血脂、血糖的情况进行肠内营养剂型的选择。,对于轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素。,对于胆源性轻度急性胰腺炎，或伴有感染重症急性胰腺炎应常规使用抗生素。,胰腺感染的致病菌主要为革兰氏阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。,抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原那么。,.的处理原那么抗生素的应用,.的处理原那么抗生素的应用,推荐方案：,1.碳青霉烯类。,2.青霉素+内酰胺酶抑制剂。,3.第三代头孢菌素+抗厌氧菌。,4.喹诺酮+抗厌氧菌。,本卷须知,1.疗程为7-14d，特殊情况下可延长应用时间,2.要注意真菌感染的诊断临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能可经验性应用抗真菌药同时进行血液或体液真菌培养。,.的处理原那么胆源型胰腺炎的内镜治疗,推荐在有条件的单位，对于疑心或已经证实的AP患者(胆源型)。如果符合重症指标和或有胆管炎、黄疽、胆总管扩张，或最初判断是MAP但在治疗中病情恶化者，应行鼻胆管引流或内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)。胆源性SAP发病的48-72 h内为行经内镜逆行性胰胆管造影术ERCP最正确时机，而胆源性MAP于住院期间均