多脏器功能衰竭患者的重症监护课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑版ppt,*,多器官功能衰竭患者的重症监护,1,编辑版ppt,多器官功能衰竭患者的重症监护1,内容简介,1,概念、发展及流行病学调查,2,发病机制,3,分型、分期及临床表现,5,评分标准,4,临床诊断,评估与治疗,6,7,重症患者监测与护理,2,编辑版ppt,11/11/2024,内容简介1概念、发展及流行病学调查2发病机制 3分型,一、概念、发展及流行病学调查,（一）概念,多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS）是指急性病患者的器官功能发生改变，若无干预 治疗机体内环境将难以维持。而目前我国最常用的,MODS的定义是指在严重创伤、感染等原发病发生在24小时后，同时或序贯发生在2 个或2个以上脏器功能失常以至衰竭的临床综合征。,该综合征也曾被称之为“序贯性系统衰竭”、“多器官衰竭（multiple organ failure,MOF）”和“多系统器官衰竭（multiple system organ failure,MOSF）。,3,编辑版ppt,11/11/2024,一、概念、发展及流行病学调查 （一）概念3编辑版ppt9/,一战到二战早期，,心血管系统,是主要问题,01,MODS是从单个器官功能障碍的认识逐渐向多个器官功能障碍发展的。,朝鲜战争中，发现 患者后期死亡的主要原因是,急性肾衰竭。,02,越南战争中，又发现创伤后,肺功能不全,是战士死亡的主要原因。,03,4,编辑版ppt,11/11/2024,一战到二战早期，心血管系统是主要问题01MODS是从单个器官,（,三）发病率和死亡率,通过流行病学调查发现：,1、15%ICU 患者会发生MODS。,2、多发伤患者MODS发生率是20%47%，其中感染是创伤后MODS的,主要原因，而早期不足的复苏液体量是50%的MODS的原因。,3、80%ICU患者死亡原因的MODS。,4、在过去20年，尽管在治疗措施上有很大改进，但是MODS死亡率,仍然在70%80%。,5、受累器官数量跟死亡率有一定关系：若有两个器官发生功能障碍，,其死亡率大致 在50%60%；若受累器官达到四个，死亡率则为100%。,因此，对于易发生MODS的高危因素，必需及时防治控制。在临床上一,旦出现某个器官功能衰竭症状时，必需及时针对处理，否则就可能序贯,引起第2 个第3 个，甚至多脏器的衰竭。,5,编辑版ppt,11/11/2024,（三）发病率和死亡率 5编辑版ppt9/11/2023,二、发病机制,缺血再灌注,损伤假说,肠道细菌、毒素移位假说,SIRS/CARS失衡假说,“一次打击”和,“二次打击”,巨噬细胞/细胞因子假说,04,02,05,01,03,6,编辑版ppt,11/11/2024,二、发病机制缺血再灌注肠道细菌、毒素移位假说SIRS/CAR,（一）“一次打击”模式和“二次打击”模式,一次打击（first hit）是由于大量组织损伤和休克共同作用发生SIRS。这是早期MODS发生的主要原因，其程度是有限的，但炎症细胞被动员，处于一种“,预发状态,”。,二次打击（second hit）是早期损伤随后的复苏治疗改变了SIRS反应；即使第2次打击强度小于第1次打击，其炎症反应程度也较第1次为重，因此炎症反应被放大，如此还可以导致“第2次”、“第3次”。甚至更多级的介质释放，从而形成“,瀑布样反应,”。这种失控的炎症反应不断发展，最终导致细胞操作和器官功能障碍。,7,编辑版ppt,11/11/2024,7编辑版ppt9/11/2023,（二）巨噬细胞/细胞因子假说,巨噬细胞,细胞因子、补体,中性粒细胞,凝血因子、活性酶,两者相互作用，最终导致失控性炎症的发生。,8,编辑版ppt,11/11/2024,（二）巨噬细胞/细胞因子假说8编辑版ppt9/11/202,(三）、缺血再灌注损伤假说,概念：缺血的基础上恢复血流后，组织器官的损伤反而加重的现象称为缺血再灌注损伤。,缺血再灌注的过程中产生大量氧自由基，以及代谢产物和介质均有趋化作用，使中性粒细胞粘附于血管内皮，激活并释放内容物，造成血管内皮细胞损伤，引起微血栓形成和出血、水肿，使体内发生广泛的炎症激活，引起组织损伤。一个器官缺血再灌流损伤可引起其他远隔器官损伤。,影响因素,：1、缺血时间 2、侧支循环,3、需氧程度 4、再灌注条件,9,编辑版ppt,11/11/2024,(三）、缺血再灌注损伤假说9编辑版ppt9/11/2023,（四）肠道细菌、毒素移位假说,概念,：当患者机体肠屏障功能受到破坏时，肠内细菌和内毒素可从肠内逸出，进入循环系统，引起全身感染和内毒素血症，这种肠内细菌侵入肠外组织的过程称为细菌移位（bacterial translocation）。,该假说认为胃肠道是体内最大的潜伏感染灶，被视为“未引流的脓肿”。当创伤、休克、感染等应激状态时，很短时间内即会造成肠黏膜上皮的损伤，为肠道细菌和毒素创造条件；这些条件可单独或同时存在，为炎症反应提供了丰富的和不竭的刺激物质，导致炎症反应的持续发展，最终导致细胞损伤和器官功能障碍。,10,编辑版ppt,11/11/2024,（四）肠道细菌、毒素移位假说10编辑版ppt9/11/202,（五）SIRS/CARS 失衡假说,概念,：全身炎性反应综合征（SIRS）是指机体在机体在各种致病因子如感染、缺血、休克、多发性创伤和胰腺 炎等的作用下，局部和全身产生和释放炎性介质，其实是机体对病因的一种应激反应。,该假说 认为MODS是全身炎性反应综合（SIRS）/代偿性抗炎反应综合征（CARS）失衡进一步发展的结果。当促炎反应占优势时，机体表现为免疫亢进，或SIRS发展成MODS;当抗炎反应占优势时，则多表现为“免疫麻痹”，使得机体对外来刺激无反应低下，对感染易感性强，从而易于发展为脓素症和MODS。,11,编辑版ppt,11/11/2024,（五）SIRS/CARS 失衡假说11编辑版ppt9/11/,三、分型、分期及临床表现,（一）临床分型,速发型,是指原发病在24小时后有两个 或更多的器官系统同时发生功能障碍。,如：ARDS+ARF（acute renal tailure，急性肾衰竭）,ARDS+AHF（acute hepatic failure,急性肝衰竭）,DIC（弥漫性血管内凝血）+ARDS+ARF,对于发病24小时人因器官衰竭死亡者，只归于复苏失败，而不作为MODS。,迟发型,是先发生一个重要器官或系统 的功能障碍，如心血管、肺或肾的功能障碍，多见于继发感染或存在持续的毒素或抗原。,12,编辑版ppt,11/11/2024,三、分型、分期及临床表现（一）临床分型12编辑版ppt9/1,（二）临床分期及临床表现MODS的病程为1421天并经历4个阶段，每个阶段都有其典型的临床特征，且发展速度快，患者可能死于任何一阶段。,休克,复苏,高分解代谢,器官衰竭,Step 1,Step 2,Step 3,Step 4,13,编辑版ppt,11/11/2024,（二）临床分期及临床表现MODS的病程为1421天并经,多器官功能障碍综合征的临床分期 和特征,项目,第1阶段,第2阶段,第3阶段,第4阶段,一般情况,正常或轻度烦躁,急性面容烦躁,一般情况差,濒死感,循环系统,容量需要增加,高动力状态，容量依赖,休克、心排量下降，水肿,血管活性药维持血压水肿，,S,V,O,2,下降,呼吸系统,轻度呼吸性碱中毒,呼吸急促，呼碱，低氧血证,严重低氧血症，ARDS,高碳酸血症，气压伤,肾脏,少尿，利尿反应差,CCr下降，轻度氮质血症,氮质血症，有血透指征,少尿，血透时循环不稳定,胃肠道,胃肠胀气,不能耐受食物,肠梗阻，应激性溃疡,腹泻，缺血性肠炎,肝脏,正常或轻度胆汁淤积,高胆红素血症，PT延长,黄疸,转氨酶升高，严重黄疸,代谢,高血糖，胰岛素需要量增高,分解代谢，高血糖,代谢性酸中毒,骨骼肌萎缩，乳酸中毒,神经系统,意识模糊,嗜睡,昏迷,昏迷,血液系统,正常或轻度异常细胞增多或减少,血小板降低,凝血功能异常,不能纠正的凝血障碍,14,编辑版ppt,11/11/2024,多器官功能障碍综合征的临床分期 和特征项目,（三）临床特征、进程和预后,MODS的显著特征：,1、直接损伤的器官导致的其他器官发生功能障碍；,2、从原发损伤到时发生器官功能障碍在时间上有一定的间隔；,3、呈现持续高代谢状态；,4、能源利用障碍、氧利用障碍及内脏器官缺血缺氧，氧需求矛盾尖锐；,5、并非所有脓素症MODS患者均有感染的细菌学证据，明确感染并加以治疗也未必改善MODS的预后。,15,编辑版ppt,11/11/2024,（三）临床特征、进程和预后MODS的显著特征：15编辑版pp,MODS症状出现时间顺序,系统,症状出现时间,呼吸,23天,胃肠,35天,出凝血,35天,肾功能,45天（1214天）,肝功能,67天,心肌功能,67天,中枢神经系统,79天,应激性出血,10天,16,编辑版ppt,11/11/2024,MODS症状出现时间顺序,MODS与累及器官脏器数量、免疫状况是否低下、是否发生感染性休克、病前脏器功能状态及其他可能因素均有关。,累及器官数量,死亡率,1,3040%,2,60%,3个以上,85100%,17,编辑版ppt,11/11/2024,MODS与累及器官脏器数量、免疫状况是否低下、是否发生,四、临床诊断,MODS?,诱发因素+SIRS+多器官功能异常,18,编辑版ppt,11/11/2024,四、临床诊断18编辑版ppt9/11/2023,全身炎症反应（脓毒症SIRS）的临床标准,体温,38,或90次/分钟,呼吸,呼吸频率20次/分钟或PaCO212,10,9,/L或10%,19,编辑版ppt,11/11/2024,全身炎症反应（脓毒症SIRS,Fry-MODS诊断标准,器官或系统,诊 断 标 准,循环系统,收缩压90mmHg，持续1h以上，或循环需要药物支持维持稳定,呼吸系统,急性起病，PaO,2,/FiO,2,200（已用或未用PEEP），X线胸片见双肺浸润，PCWP18mmHg，或无左房压升高的证据,肾脏,血Cr 177mol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析,肝脏,血清总胆红素34.2mol/L,血清转氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性脑病,胃肠道