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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急 性 心 肌 梗 死,(Acute Myocardial Infarction),心,内科 齐雪静,心肌梗死MI,定义：指在冠状动脉病变的根底上，供给心肌某一阶段的冠状动脉血流急剧减少或中断，而引起相应心肌的缺血性坏死。,临床表现有持续而剧烈的胸痛，发热，心肌酶谱增高，特异性进行性ECG变化；亦可发生心律失常、休克、心衰。,病因和发病机制,根本病变：冠状动脉粥样硬化 管腔严重狭窄、侧枝循环尚未建立 心肌供血缺乏,在此根底上发生血供进一步急剧减少或中断1h 心肌梗死,泡沫,细胞,脂纹,轻度,病变,动脉,瘤,纤维,斑块,复合病变,/,破裂,动脉粥样硬化的进程,Adapted from Stary HC et al.,Circulation,1995;92:1355-1374.,动脉粥样硬化的开展进程,常见诱发血供进一步加重的情况,1、血供急剧中断:斑块破溃、出血、血栓形成、血管痉挛 冠脉急性闭塞,2、CO骤降 冠脉血流量减少：休克、脱水、出血、严重心律失常,3、左室负荷剧增、心肌氧耗量增加：劳累、冲动、血压剧增,4、血液粘附性增高:饱餐高脂肪餐 血脂增高，血粘度，血小板粘附性增高 血栓形成,病理一,一、血管病变,血管狭窄75%以上，单支或多支,LAD,：,LV,前壁、心尖部、下侧壁、前间隔、前组乳头肌,LCX,：,LV,高侧壁、膈面，,LA,RCA,：,LV,膈面、后间隔、,RV，SAN，AVN,病理二,二、心肌病变,冠脉闭塞2030分钟少数坏死,12小时心肌凝固性坏死，间质水肿，炎性细胞浸润,68周瘢痕愈合,全层坏死透壁性心梗,Q,波梗死,5次/分、成对室早或短 阵室速、多源性室早、R-ON-T室早均有发生室颤、猝死可能。,5、低血压和休克,表现：,疼痛缓解后收缩压仍80,mmHg；,伴有烦躁不安、皮肤湿冷，脉细速、多汗、少尿，神志迟钝,原因：,心肌坏死，,CO,下降*,神经发射，周围血管扩张,6、心力衰竭,原因：,心梗后心脏缩舒功能明显减弱，以及收缩不协调,表现：,主要表现为左心衰,当右室梗死可表现为右心衰，,BP,下降,三、体征,1、心脏体征：,心脏扩大，心率快，心包摩擦音，心尖部收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音,乳头肌功能不全，各种心律失常,2、血压：降低,3、,心衰、心律失常、休克体征,实验室和其他检查,一、,ECG：,1、,特征性改变：,宽而深的,Q,波病理性,Q,波坏死,ST,段抬高呈弓背向上型 损伤,T,波倒置缺血,2、动态性改变,数小时内：高大T波，二肢不对称,数小时后：ST段抬高，弓背向上,数小时2天：病理性Q波，逐渐加深，,R波减低,数日2周：ST段逐渐回落至基线，T波,平坦、倒置,数周数月：T波倒置呈“V形,心梗,ECG,定位,前间壁：,V,1,V,3,前侧壁：,V,5,V,7,，,，AVL,广泛前壁：,V,1,V,5,下壁：,，AVF,高侧壁：，,AVL,正后壁：,V,7,V,8,二、放射性核素检查：,T,C,坏死心肌结合热点,TI,与正常心肌结合冷点,三、超声心动图检查：,作用：了解室壁运动，左室功能,乳头肌功能，室壁瘤,四、实验室检查：,1、,WBC,增高，,ESR,增快,游离脂肪酸增高,2、血、尿肌红蛋白，肌钙蛋白升高,五、急性冠脉综合征,-,冠脉造影,并发症,1、乳头肌功能失调或断裂,轻者：,HF,顽固性,HF,重者：急性肺水肿，死亡,2、心脏破裂,游离壁破裂心包积血、压塞，死亡,间隔穿孔,VSD,3、,栓塞：,A,栓塞：脑、肾、脾、四肢、,V,栓塞：肺动脉栓塞,4、室壁瘤,临床表现及征象：,心界左侧扩大，,心尖搏动广泛，反常搏动,心尖区收缩期杂音粗糙,ECG：ST持续性抬高或恢复后再次抬高,UCG，心室造影确诊,临床后果：,顽固性HF，顽固性心律失常,5、心肌梗死后综合征,表现：,MI后数周数月，反复发生心包炎、肺炎、胸膜炎，发热、胸痛病症,机制：,机体对坏死物质的过敏反响,治疗,原那么：,保护和维持心脏功能,挽救频死心肌，防止梗死扩大,缩小心肌缺血范围,处理严重并发症,提高生存率，防止SD,方法,TH+ABC,监护和一般护理,1、休息与活动：绝对卧床12周，23周后鼓励下床 活动，保持病房安静，做好生活护理。,2、吸氧：间断、持续,3、心电监测CCU,4、严密观察病情变化，观察心率、心律，血压变化，准确记录24小时出入量，遵医嘱及时给予止痛剂。,5、应用抗凝剂治疗应注意观察皮肤粘膜情况，备好抢救药械。,6、给予低盐、低脂、高维生素、清淡易消化饮食，少食多餐，保持大便通畅，必要时给予缓泻剂。,7、做好心理护理，保持情绪稳定。,保持大便通畅,:,腹部按摩,一,.,解除疼痛,度冷丁 50100,mg,肌注,吗啡 510,mg,皮下注射,可待因 3060,mg,硝酸甘油,中医药,再灌注治疗 可极为有效地缓解疼痛,二、再灌注治疗,发病6小时内，使闭塞冠脉再通，心肌得,以再灌注，使MI范围缩小，改善预后,一、溶栓疗法：,静脉：尿激酶，20万静推，100150万,静滴30分钟内,冠脉：4万推入，3050万3060分钟,目前不主张。,重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂r-tPA)：8mg静推，42mg静滴30-90分钟,二溶栓方案,1.,拜阿司匹林,300mg.,波立维,300mg,口服,2.NS10ml+,肝素,4000U,静脉推注,3.NS20ml+,艾通立,8mg,静脉推注,4.NS100ml+,艾通立,42mg,静脉滴注,5.NS250ml+,肝素,12500U,以,20ml/h,静脉泵注,(,依,APTT,调节,),三溶栓禁忌症,1、出血倾向,2、年龄70岁，75岁,3、近期内有手术、活动性出血史,4、难以控制的高血压160/110,mmHg,5、发病6小时，但来院时,ST,段仍抬高,6、肝肾功能严重损害,7、半年内有脑血管病史,四再通指标,一、直接指标,冠状动脉造影,二、间接指标,1、ECG上ST段抬高于2小时内回降50%,2、胸痛2小时内根本消失,3、2小时内出现再灌注性心律失常,4、血清酶峰值提前14小时峰提前(14h内)，CK在 16h内(CK-MB 8H,CK 11H),四项中有2项或以上为再通，但二、三项组合不宜,三、经皮冠脉内成形+支架植入术PTCA+S,适用于溶栓失败后或有溶栓禁忌症者,类型：,急诊,PTCA,补救性,PTCA,溶栓失败后,延迟性,PTCA2,周内,择期,PTCA,三月内,四、消除心律失常,VPB或警告性VPB 利多卡因，胺碘酮,VT：利多卡因，胺碘酮，同步直流电律,Vf：非同步直流电复律,心动过缓：阿托品,AVB伴血液动力学障碍：起搏一般不需要,快速室上性：药物，同步直流电律,五、控制休克,补充血容量,应用升压药,主动脉内球囊反搏,六,.,心衰的处理,(,一,),一般处理：,限制活动、限制输液速度、镇静、慎用,阻滞剂。,血压正常或偏高时：,扩血管治疗：硝酸甘油、硝普钠、,ACEI,利尿剂：速尿,正性肌力药物：,24,小时内慎用洋地黄，可选用米力农、多巴酚丁胺,六,.,心衰的处理,(,二,),血压低及休克时：,多巴胺,血压,70mmHg,可选用去甲肾上腺素或阿,拉明,扩血管药物：在升压药同时加硝普钠,正性肌力药：首选多巴胺或多巴酚丁胺、,米力农，必要时用洋地黄,主动脉内气囊反搏、紧急,PTCA,或,CABG,七、其他处理：,促进心肌细胞代谢、极化液疗法,-,阻滞剂，,CCB，ACEI，,抗凝疗法,预后,无并发症,较好,有并发症,较差,预防,预防动脉粥样硬化和冠心病,冠心病者应长期药物治疗,小剂量阿司匹林、双嘧达莫、或噻氯匹定对抗血小板聚集和黏附，预防梗死,应用他汀类药物保护内皮细胞功能、抗炎及降脂治疗,普及心肌梗死知识，及早发现和治疗,保健指导一,1.,活动指导,急性期,(1,周内,),绝对卧床休息 指导病人再发病后绝对卧床休息，一切日常生活有护士及家人协助，无并发症科再第,2,周做起，在床上活动，第,3,周科离床站立，并逐步由室内至走廊内行走，二便自理，但应有护士或家人陪同，第,4,周后逐步室外适当活动，有并发症者可视病情而定。,心理护理,病人,:,焦虑,伤心,郁闷,否认,恐惧,缓解紧张情绪 关心抚慰病人 做好解释工作 取得家属支持,护士,保健指导 二,镇静止痛 疼痛时告诉病人放松，防止用力屏气，应依据医嘱给予止痛剂或镇静剂，以预防因疼痛而致的心律失常或休克。,保健指导 三,合理氧疗 心肌梗死时动脉血氧张力下降，吸氧可以改善心肌缺氧，缩小梗死面积。持续高流量吸氧，流量,6L/min,为宜，疼痛减轻或消失后可将流量减至,3,4L/min,维持,2,3,日。,保健指导四,其他,休息,病房环境 干洁 安静 舒适,饮食,谢谢！,
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