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Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第六级,第七级,第八级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第六级,第七级,第八级,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第六级,第七级,第八级,胆源性胰腺炎胆总管结石围手术(shush)期个案护理,第一页，共32页。,病例(bngl)资料,床 号：32床（16床）,姓 名：马玉芳,性 别：女,年 龄：72岁,住院号：176029,入院时间：2015-11-10,入院诊断：1.胆囊结石伴急性胆囊炎 2胆总管结石 3.肝内胆管结石4.急性胰腺炎,手术时间：2015-12-04,手术方式(fngsh)：胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术,第二页，共32页。,主诉：上腹部疼痛不适半天(bntin)。,现病史,患者于昨日夜间无明显诱因下出现上腹部疼痛不适，向腰背部放射，不伴有恶心呕吐，症状不能自行缓解，患者既往有胆囊结石、胆总管结石、肝内胆总管结石病史，并有胆道炎症反复发作，未行手术治疗，现来我院就诊，拟“胆囊结石伴急性胆囊炎、胆总管结石、肝内胆管结石”收住我科进一步治疗。病程中无发热，大便未解，小便正常，纳差，睡眠尚可。急查生化血淀粉酶4012U/L提示急性胰腺炎。,既往史,患者既往身体健康状况尚可，阑尾切除术后14年，有右髋关节置换手术史。否认结核、肝炎等传染病史，否认地方病史，否认药物过敏史，否认职业病史，否认外伤史，否认中毒及输血史。,第三页，共32页。,个人史,未到过传染病流行区、不吸烟不饮酒,家族史,家族中无类似患者(hunzh)。家族中无结核、肝炎、性病等传染性疾病，无家族性遗传性疾病。,第四页，共32页。,病情经过,患者马玉芳，女，72岁。11-10因“上腹部疼痛不适半天”来院拟“1.胆囊结石伴胆囊炎2.胆总管结石 3.肝内胆管结石4.急性胰腺炎收住我科，扶入病房，痛苦貌，来时监测T:36.5,P:60次/分，BP:120/80mmHg,疼痛评分为7分，遵医嘱予杜冷丁50mg肌注，予病重、一级护理、禁食、予抗炎、补液处理(chl)。入院后完善各项检查，10:00患者血淀粉酶示4012.0U/L，考虑为急性胰腺炎，遵医嘱予以胃肠减压，清胰汤125ML胃管注入，0.9%NS48ml+生长抑素6mg以1.9ML/h微量泵泵入，11-13停病重，11-16停胃肠减压、清胰汤胃注及生长抑素泵入。11-19危急值报告白细胞2.43 10*9/L医嘱给予重组人粒细胞刺激因子125ug皮下注射和利可君口服，12-07测白细胞5.46 10*9/L,第五页，共32页。,病情经过,12-04患者在全麻下行“胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术”，术后吸氧、心电监护，腹腔引流、T管引流、保留导尿各一根，腹部伤口敷料干燥，予腹带固定(gdng)，各引流管均妥善固定(gdng)，引流通畅，遵医嘱予一级护理、禁食、抗炎、补液处理。术后予以自控镇痛泵持续泵入疼痛评分3分，12-05停一级护理、心电监护、12-07停保留导尿，12-08停禁食，改低脂流质饮食，12-10停腹腔引流管；患者现病情稳定，腹部伤口敷料外观干燥，T管引流在位，引流通畅，进食流质饮食后无不适，大小便正常。,第六页，共32页。,术前护理(hl)问题,(一)2015-11-10 疼痛 与结石嵌顿、胆囊及胰腺炎症有关。,护理目标：患者(hunzh)自诉疼痛减轻或消失。,护理措施：,1.卧床休息：协助病人采取舒适的体位，指导其进行有节奏的深呼吸，达到放松和减轻疼痛的目的。,2.药物止痛：遵医嘱给予消炎利胆、解痉和止痛剂，以缓解疼痛，并观察用药效果。,3.观察患者(hunzh)疼痛的部位及性质，指导并协助深呼吸，分散注意力等方法减轻疼痛。,4遵医嘱禁食，以减轻腹胀和腹痛。向患者(hunzh)及家属解释禁食的意义，做好心理护理。,5控制感染：遵医嘱及时合理应用抗菌药，以有效控制感染，达到减轻疼痛的目的。,护理评价：2015-11-10 患者(hunzh)疼痛减轻，能忍受。,第七页，共32页。,术前护理(hl)问题,（二）2015-11-10有体液不足的危险 与禁食有关。,护理目标：患者生命体征平稳，尿量正常，无口渴主诉。,护理措施(cush)：,1.观察患者皮肤黏膜色泽、弹性有无变化，耐心倾听患者主诉。,2.遵医嘱补液，维持水电解质及酸碱平衡。,3.维持室内合适的温湿度，防止体液过多的流失。,护理评价：2015-11-13患者生命体征平稳，无口渴主诉。,第八页，共32页。,术前护理(hl)问题,（三）2015-11-10 10:00,血糖偏高 与患者胰腺病变致内分泌不足有关。,护理目标：患者血糖维持在正常范围内。,护理措施：,1.遵医嘱予以禁食,2.遵医补液中添加胰岛素。,3.告知患者高血糖或低血糖的相关症状，如有不适，及时告知当班护士。,4.恢复饮食后，告知患者严格控制主食的摄入量，不吃或少吃含糖量较高的水果，多进食蔬菜，注意适度锻炼(dunlin)。,护理评价：2015-11-19 14:00 患者血糖基本维持在正常范围内。,第九页，共32页。,术前护理(hl)问题,（四）2015-11-10 14:00,有皮肤完整性受损的可能(knng)与胆盐沉积致皮肤黄疸、瘙痒有关。,护理目标：病人及家属能掌握有效的皮肤护理方法。,护理措施：,1.向患者及家属皮肤黄疸及瘙痒的相关知识。,2.保持皮肤清洁干燥，可用温水擦洗皮肤以减轻瘙痒。,3.勤剪指甲，皮肤瘙痒时勿用手抓挠，防止抓破引起感染。,4.保持床单位清洁干燥，无皱褶，无碎屑，以减少皮肤摩擦。,护理评价：2015-11-13 14:00病人及家属能掌握有效的皮肤护理方法。,第十页，共32页。,术前护理(hl)问题,（五）2015-03-12 14:00 知识缺乏：缺乏疾病护理的相关(xinggun)知识。,护理目标：患者对疾病的相关(xinggun)知识有所了解，并能积极配合治疗。,护理措施：,1.向患者介绍疾病的相关(xinggun)知识，检查项目的目的和注意事项。,2.告知患者疾病综合治疗的重要意义和具体治疗方法。,3.让病人有充分的时间询问问题，澄清其错误的观念，促进病人适应性反应。,护理评价：2015-11-12 14:00患者对疾病的相关(xinggun)知识有所了解，并能积极配合治疗。,第十一页，共32页。,术前护理(hl)问题,（六）2015-11-10 14:00,体温过高 与胰腺炎症、坏死和继发感染有关。,护理目标：患者体温恢复至正常范围。,护理措施：1.密切观察(gunch)体温变化，观察(gunch)生命体征及意识状态。,2.遵医嘱合理使用抗生素。,3.高热时，给予温水擦浴等物理降温，或遵医嘱予药物降温，并观察(gunch)用药效果。,4.保持室内合适的温湿度，减少探视人员，协助病人做好口腔及皮肤护理。,护理评价：2015-12-03 16:00 患者体温基本在正常范围。,第十二页，共32页。,术后护理(hl)问题,(一)2015-12-04 13:00疼痛：与手术创伤有关。,护理目标：患者疼痛减轻或能忍受。,护理措施：,1.评估伤口疼痛的性质、程度、向其解释疼痛的原因。,2.采取舒适的卧位，术后六小时后生命体征平稳后改为半卧位，减轻腹部张力减轻疼痛。,3.教会患者缓解疼痛的方法，如做深呼吸，翻身及咳嗽时用手按压腹部，床上移动时避免引流管的牵拉等。,4.遵医嘱使用(shyng)镇痛药，并观察用药期间的反应及效果。,5.提供舒适安静的病房环境，保证病人休息。,护理评价：12-04 1700患者切口疼痛轻，能忍受。,第十三页，共32页。,术后护理(hl)问题,（二）2015-12-04 13:00,体液不足的危险：与禁食、引流液丢失等有关。,护理目标：患者生命体征平稳，尿量正常，无口渴主诉。,护理措施：,1.观察引流液的色质量，必要时做好记录。,2.观察患者皮肤黏膜的弹性，耐心倾听(qngtng)患者主诉。,3.遵医嘱补液，维持水电解质及酸碱平衡。,4.维持室内合适的温湿度，防止体液过多的流失。,护理评价：12-08:00患者生命体征平稳，尿量正常，无口渴主诉。,第十四页，共32页。,（三）2015-12-04 13:00引流失效的可能：与翻身活动致引流管扭曲、折叠、受压、脱落有关。,如胆管压力低，胆汁漏出量少，可放置腹腔引流而治愈。,急性胰腺炎收住我科，扶入病房，痛苦貌，来时监测T:36.,辅助(fzh)检查,第二十一页，共32页。,护理评价：2015-11-10 患者(hunzh)疼痛减轻，能忍受。,护理评价：12-08:00患者生命体征平稳，尿量正常，无口渴主诉。,妥善固定T管、腹腔引流管、保留导尿等各引流管。,（二）2015-12-04 13:00,胆道疾病 是国内胰腺炎最常见的病因，由于主胰管与胆总管下端共同开口于十二指肠乳头，当胆总管下端发生结石嵌顿、胆道蛔虫、Oddi括约肌水肿和痉挛、壶腹部狭窄时，可使胆汁逆流入胰管，引起胰腺组织不同程度的损害。,及时倾倒引流液，保持有效负压。,术后护理(hl)问题,（三）2015-12-04 13:00引流失效的可能：与翻身活动致引流管扭曲、折叠、受压、脱落有关。,护理目标：各引流管在位通畅，有效引流。,护理措施：,1.妥善固定T管、腹腔引流管、保留导尿等各引流管。定时(dn sh)挤压，保持通畅，告知患者翻身活动时防止管道折叠、扭曲、受压和脱落。,2.及时倾倒引流液，保持有效负压。,3.观察并记录引流液的色、质、量，如有异常，及时汇报医生，协助处理。,4.定时(dn sh)更换引流袋，更换时要遵守无菌操作原则，引流袋低于切口平面，避免逆行感染。,护理评价：术后各引流管在引流期间均保持有效引流。,第十五页，共32页。,术后护理(hl)问题,（四）2015-12-04 13:00 潜在并发症：出血，感染，胆漏等。,护理目标：病人未发生并发症或发生并发症得到及时处理。,护理措施：,1.术后密切观察血压及脉搏变化，防止剧烈的呕吐及咳嗽。置腹腔引流管者，密切观察引流液的色质量(zhling)，如短时间内出现大量红色液体，应立即通知医师处理。,2.术后需严密观察病人的体温变化及有无腹痛、腹胀及黄疸，置腹腔引流管的病人应注意有无胆汁流出，有无腹膜刺激症状及体征，以防发生胆漏。,3.感染的预防：病情允许时指导患者采取半坐或斜坡位，以利引流和防止腹腔内渗液积聚于膈下而发生感染；加强皮肤和引流管的护理，严格无菌操作。,护理评价：术后患者未出现并发症。,第十六页，共32页。,术后护理(hl)问题,(五)2015-12-0413:00,营养失调 低于机体需要量：与术后禁食，引流丢失有关。,护理目标：病人的营养状态满足其生理需求。,护理措施：,1.遵医嘱静脉补充营养。,2.保持病房安静舒适，保证病人有充足的休息时间。,3.肠功能(gngnng)恢复后饮食要循序渐进，从低脂、低糖流质、半流质到普食，少量多餐。,护理评价：患者营养状况能满足生理需要。,第十七页，共32页。,术后护理(hl)问题,(六)2015-12-04 13:00,知识的缺乏：缺乏术后的相关知识及管道护理知识。,护理目标:病人了解术后康复锻炼和自我护理的方法。,护理措施:,1.评估病人的学习能力和影响学习的因素。,2.对病人示范(shfn)在床上翻身，咳嗽，床上活动时伤口自我保护的方法，保证腹带包扎的有效性，减少对伤口的牵拉。,3.指导术后锻炼的方法，循序渐进，以不感到心慌为宜。,4.做好饮食指导，进易消化少渣、低脂、低糖饮食。,护理评价病人了解术后康复锻炼和自我护理的方法。,第十八页，共32
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