食管癌病人的护理ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,食管癌病人的护理,Esophageal Carcinoma,食管癌病人的护理ppt课件,食管解剖分段,食管长,25-28cm,。,颈段,:,食管入口至胸骨柄上缘平面。距上门齿,18cm,。,胸段分三段,:,上段,:,胸骨柄上缘平面至气管分叉平面，距上门齿约,24cm,。,中段,:,气管分叉平面至食管胃交接部全长的上半，下界距上门齿约,32cm,。,下段,:,气管分叉平面至食管胃交接部全长的下半，下界距门齿,40cm,，包括腹段食管。,食管无浆肌层,食管解剖分段食管长25-28cm。,流行病学,全世界每年大约,30,万人死于食管癌；,其中我国有约,15,万人,发病有地理特点：,国外,:,中亚伊朗、非洲、法国北部和中南美。,我国,:,太行山区、四川盆地、大别山区、闽南及广东。其中年死亡率在,100,10,万以上的县市有,19,个。,四川,:,盐亭、阆中及南部三县交界地区。,河南林县发病率,478.87/10,万，世界高发之一。,流行病学全世界每年大约30万人死于食管癌；,病因学,亚硝胺类化合物,:,具有强烈的致癌性。,真菌和病毒,:,真菌性食管炎、真菌污染食物。,真菌将硝酸盐还原为亚硝酸盐，少数能合成亚硝胺。,人乳头瘤病毒,(HPV),和,EB,病毒,(EBV),。,遗传因素,:,家族聚集，,河南林县阳性家族史,60,。,营养缺乏,:,缺乏动物蛋白和维生素。,微量元素,:,钼、硒、铁、锌、锰等。,特别是钼，,河南林县饮用水缺钼。,饮食习惯,:,进食过热、过快、过硬。吸烟、饮酒。,其它,:,食管慢性炎症，贲门失弛缓症、胃食管反流等。,病因学亚硝胺类化合物:具有强烈的致癌性。,病理,中段,50,下段,30,上段少见，颈段更少。,组织学分型,:,鳞癌,:95,腺癌,:1,7,(,国外报道达,30,),未分化癌,:,常见,癌肉瘤,:,少见,贲门部腺癌多为鳞癌，可伸入食管。,病理中段50 下段30上段少见，颈段更少。,临床大体分型,早期,:,隐伏型、糜烂型、斑块型、乳头型。,中晚期,:,髓质型,:,最常见，约,70%,。,管壁增厚，腔内外发展，易累及邻近器官。,放疗不敏感，切除率低，预后不良。,蕈伞型,:,15,，椭圆形，切除率高。预后较好。,溃疡型,:,边缘清楚的溃疡。梗阻轻。预后不佳。,缩窄型,:,环状狭窄,3-5cm,，梗阻重，预后差。,临床大体分型早期:隐伏型、糜烂型、斑块型、乳头型。,扩散与转移,直接浸润,:,喉、气管、支气管、肺主,A,、喉返,N,。,淋巴道转移,:,主要，区域性和上下双向性转移。,首先转移,:,食管旁,LN,。,颈段颈深,LN,和锁骨上,LN,上段食管旁,LN,颈部,LN,中段,:,向上气管旁,LN,、颈深,LN,，向下贲门旁,LN,、胃左动脉旁,LN,下段上下方转移，下行多见，腹主,A,旁,LN,。,血行转移,:,晚期，肝、肺、骨。,扩散与转移直接浸润:喉、气管、支气管、肺主A、喉返N。,TNM,分期,0,Tis N0 M0,I,T1 N0 M0,A,T2 T3 N0 M0,B,T1 T2 N1 M0,III,T3 N1 M0,T4,任何,N M0,IV,任何,T,任何,N M1,注,:Tis,原位癌；,T1,浸及粘摸下层；,T2,浸及肌层；,T3,浸及食管外；,T4,浸及邻近器官。,TNM分期 0Tis N0,临床表现,早期四组五感,:,梗噎感、异物感、滞留感、烧灼感、紧缩感。,中晚期,:,吞咽困难,:,进行性吞咽困难是主要症状。,疼痛,:,持续而严重的胸背痛为晚期外侵征象。,呕吐和误吸,:,不含胆汁和胃液呈粘液状。,贲门癌,:,便血、贫血。,体重下降及恶病质。,临床表现早期四组五感:,体征,:,晚期锁骨上,LN,肿大，消瘦及恶液质，晚期贲门癌患者多有上腹部压痛或包块。,体征:晚期锁骨上LN肿大，消瘦及恶液质，晚期贲门癌患者多有上,邻近器官受累,喉返神经声嘶；,颈交感神经节,Homer,综合症；,主动脉大量呕血；,气管及支气管气管食管瘘；,膈神经膈肌麻痹、反常运动及呼吸困难；,肝转移黄疸、腹水,锁骨上,LN,转移锁骨上肿块,。,邻近器官受累喉返神经声嘶；,诊断,病史,:,中年以上（,40,以上），吞咽不适或困难者。,X,线钡餐,:,食管粘膜纹增粗、中断、紊乱，管腔狭窄，充盈缺损、龛影，管壁僵直等。,食管拉网查脱落细胞,:,早期阳性率,90%95%,，普查，,1971,年河南医大沈琼教授首创。,食管镜,:,注入甲苯胺蓝或碘染色。可活检确诊。,CT,、超声内镜,(EUS):,了解浸润情况，是否有,LN,转移，估计手术切除可能性。,诊断病史:中年以上（40以上），吞咽不适或困难者。,外科治疗,外科手术是食管癌治疗的首选方案。,我国食管外科始于,1940,年，,吴英恺教授首次国内行食管胸内切除胃食管弓上吻合术，至今已有,60,多年的历史。,目前手术切除率已达,80,95,，手术死亡率仅,2,3,，已处于世界先进水平。,外科治疗外科手术是食管癌治疗的首选方案。,手术,适应症,:,只要全身状况良好，无重要脏器器质性病变、无远处转移，都应考虑手术。,病变长度,7cm,切除率低，但无远处转移及外浸的情况下，,10cm,的肿瘤也能切除。,禁忌症,:,恶液质；,III,期,(T4,、任何,N,、,M0),和,期；,有重要脏器器质性病变，不能耐手术。,手术适应症:,手术方法,开胸术,:,左侧开胸术,:,下段及大部分中段癌，为主要术式。,右侧开胸术,:,适合于上段食管癌及部分中段癌。,手术方法开胸术:,非开胸术,:,最常用食管内翻拔脱术。,缺点,:,非直视一食管床大出血；,无纵隔淋巴清扫，应严格掌握适应症,:,心肺功能差及早期病人。,食管癌,:,肿瘤切除，食管胃吻合术或结肠代食管。,贲门癌,:,肿瘤切除，食管胃吻合术或全胃切除术。,要求,:,食管切除上下距离,5,8cm,，并相应淋巴清扫。,非开胸术:,消化道的重建,多以胃代食管更符合生理,胃大部切除结肠代食管,不能切除肿瘤行旁路手术时也可用结肠代。,目前对重建部位,(,即吻合口部位,),多主张在颈部进行，部分下段癌也可在胸内行食管吻合。,消化道的重建多以胃代食管更符合生理,姑息性手术,对不能手术切除的病人，梗阻症状又重，为解决进食问题，提高生活质量，可选用,:,A.,胃造瘘术：,B.,食管腔内置管术；,C.,食管分流术,:,即在肿瘤上行胃食管吻合分流或食管结肠吻合分流。,姑息性手术对不能手术切除的病人，梗阻症状又重，为解决进食问题,术后并发症,吻合口瘘,:,最严重,，术后一周左右，发生,5,，死亡,50%,。处理方法：,p165,肺部并发症,:,常见，肺炎、肺不张、肺水肿等。,术后应鼓励病人咳嗽、咳痰，加强呼吸到管理。,乳糜胸,:,损伤胸导管，发生率,0.4,2.6,其他,术后并发症吻合口瘘:,放疗,单纯性放疗,:,颈段及上段，手术难度大及有手术禁忌。,不能放疗,:,恶液质；完全梗阻；有远处转移；穿孔可能或形成瘘管；,放疗联合手术,:,术前放疗,:,放疗后,2-3,周手术，有外浸的,期病人,使肿瘤缩小，提高切除率；,降低淋巴神经的转移率；提高生存率。,术后放疗,:,术后,3-6,周放疗。对术后有,“,高危,”,复发转移的病人,:,对切徐不彻底有癌残留的病人。,放疗单纯性放疗:,化疗,适应症,:,不宜手术或放疗的病人。,手术或放疗前后的辅助治疗。,手术或放疗后复发、转移的治疗。,化疗适应症:,护理诊断,营养失调,:,低于机体需要量,/,进食减少、不能进食、消耗增加。,体液不足,/,吞咽困难、水分摄入不足。,焦虑,/,恐惧癌症、担心预后。,潜在并发症,/,出血、肺不张、肺炎、吻合口瘘、乳糜胸。,护理诊断营养失调:低于机体需要量/进食减少、不能进食、消耗增,术前护理,心理护理。,营养支持。,保持口腔卫生。,呼吸道准备,:,戒烟、指导训练有效咳痰和腹式深呼吸。,术前护理心理护理。,胃肠道准备,:,术前,1,周口服抗生素。,术前,3,天流质，术前,1,天禁食。,进食后有滞留或返流，术前,1,日晚,NS100ml,加抗生素冲洗。,结肠代食管，术前,3-5,天口服肠道制菌剂，术前,2,天无渣流质，术前晚清洁灌肠或全肠道灌洗。,术日晨常规置胃管。,胃肠道准备:,术后护理,监测记录生命体征。,呼吸道护理,:,术后呼吸困难、缺氧、肺不张肺炎、呼衰因素,:,老慢支、肺气肿，肺功低下。开胸破坏胸廓完整性。术中挤压牵拉致肺损伤。术后迷走亢进，分泌物增多。胃入胸，肺受压扩张受限。切口疼痛、虚弱咳痰无力。,护理,:,密观呼吸状态、频率、节律，听诊肺呼吸音。,拔除气管插管前，随时吸痰。,术后,1,日每,1-2,小时鼓励深呼吸、吹气球、吸深呼吸训练器。,痰多、无力咳痰，鼻导管吸痰、纤支镜吸痰、气切吸痰。,术后护理监测记录生命体征。,术后护理,维持胸腔闭式引流通畅,:,观察记录引流性状，警惕活动性出血。,引流液中有食物残渣食管吻合口瘘。,引流液量多，由清变浊乳糜胸。,术后,2-3,天，暗红引流液变淡，量减少，,24h,50ml,拔管。,拔管后观察伤口有无渗出、有无胸闷、气促、有无胸腔内残留积液征象。,术后护理维持胸腔闭式引流通畅:,术后护理,饮食护理,:,禁食期间不可下咽唾液。,术后,3-4,天，吻合口消肿，应禁饮食、胃肠减压。,术后,3-4,天，肛门排气、胃肠引流减少可拔胃管。,拔管,24,小时后，无吻合口瘘时可先饮水，术后,5-6,天全量清流质，,100ml/2h,，,6,次,/d,，,3,周后普食。,术后护理饮食护理:,术后,3-4,周吞咽困难，为吻合口狭窄，可行食管扩张术。,/,胃代食管，胸闷、呼吸困难，应少食多餐，,1-2,月缓解。,/,避免生、冷、硬。,/,进食过多、过快或吻合口水肿而呕吐，应禁食，肠外营养。,/,术后胃液返流，病人返酸、呕吐，平卧加重，饭后,2,小时内勿平卧，睡眠时垫高枕头。,术后3-4周吞咽困难，为吻合口狭窄，可行食管扩张术。/胃代食,术后护理,胃肠减压的护理,:,术后,3-4,天胃肠减压。,保持通畅、妥善固定、观察记录。,警惕吻合口出血。,胃管脱出应密观，不应再盲目插入。,术后护理胃肠减压的护理:,胃肠造瘘术后的护理,:,观察造瘘管周围有无渗出或胃液漏出。,瘘口周围涂氧化锌软膏或置凡士林纱布。,造瘘管应妥善固定、保持通畅、防止脱出阻塞。,胃肠造瘘术后的护理:,结肠代食管术后护理,:,保持结肠袢内减压管通畅。,观察腹部体征，若减压管吸出血性液体应考虑结肠坏死。,结肠逆蠕动，常嗅粪臭味，注意口腔卫生，一般半年缓解。,结肠代食管术后护理:,放化疗护理,:,解释治疗目的。充分休息、调配饮食、对症缓解恶心呕吐。,造血抑制易发感染，应限制会客、口腔卫生、预防上感。,放疗保持皮肤清洁，防止放射损伤。,放化疗护理:,术后并发症的护理,吻合口瘘,:,原因,:,食管解剖,:,无浆膜、肌纤维纵行易撕裂；吻合口张力太大；感染、营养不良、贫血、低蛋白血症。,表现,:,术后,5-10,天。呼吸困难、胸腔积液、全身中毒症状，,包括高热、,WBC,、休克、脓毒症。,护理,:,禁食至瘘愈合；胸腔闭式引流；抗感染、肠外营养；密观生命体征，休克时抗休克；做好再次手术准备。,术后并发症的护理吻合口瘘:,术后并发症的护理,乳糜胸,:,原因,:,胸导管受损。,术后,2-10,天发生，少数,2-3,周。,早期禁食，乳糜液脂肪少，引流液为淡血性或淡黄色，但量较多；,进食后，乳糜液量增多，压迫肺及纵隔，向健侧移位。病人短期大量消耗，衰竭而死。,表现,:,胸闷、气急、心悸、血压下降。,处理,:,胸腔闭式引流，,2.5kPa,负压吸引；胸导管结扎、肠外营养。,术后并发症的护理乳糜胸:,