儿童CAP管理指南课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,儿童社区获得性肺炎管理指南,(2013,修订,),南京医科大学附属淮安第一医院儿科 孙兴珍,2016-05,中华医学会儿科学分会呼吸学组，,中华儿科杂志,编辑委员会（,2013,年,8,月）,儿童社区获得性肺炎管理指南,(2013,修订,)(,上,).,中华儿科杂志，,2013,51,（,10,）：,745-752,(,下,).,中华儿科杂志，,2013,51,（,11,）：,856-862,1,儿童社区获得性肺炎管理指南南京医科大学附属淮安第一医院儿科,儿童社区获得性肺炎管理指南,中华医学会儿科学分会呼吸学组,中华儿科杂志,编辑委员会,2006-10,制订,儿童社区获得性肺炎管理指南,(,试行,)(,上,),中华儿科杂志,2007,45(2):83-90.,儿童社区获得性肺炎管理指南,(,试行,)(,下,),中华儿科杂志,2007,45(3):223-230.,儿童社区获得性肺炎管理指南,(2013,修订,)(,上,),中华儿科杂志，,2013,51(10):745-752.,儿童社区获得性肺炎管理指南,(2013,修订,)(,下,),中华儿科杂志，,2013,51(11):856-862.,2,儿童社区获得性肺炎管理指南中华医学会儿科学分会呼吸学组2,儿童社区获得性肺炎,(CAP),的定义,CAP,是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在人院后潜伏期内发病的肺炎，是相对于医院获得性肺炎而言,3,儿童社区获得性肺炎(CAP)的定义CAP是指原本健康的儿童在,儿童社区获得性肺炎,(CAP),的定义,指南对,肺炎,、,医院外,和,原本健康的儿童,三个定义作出了强调,肺炎,不是通常泛指的 “下呼吸道感染,CAP,是肺实质和,(,或,),肺间质部位的急性感染引起机体不同程度缺氧和感染中毒症状,有胸部,x,线片的异常改变,医院外,原本健康,的儿童,CAP,是在院外发生的、又有与住院关联的时间概念,其包括肺炎发生在社区，但发病在医院，也即人院时处于肺炎潜伏期内的肺炎,这是出于,CAP,病原学评估的考虑，免疫抑制患儿的,CAP,病原学有所不同,此外，鉴于新生儿肺炎的病原学及临床表现有一定的特殊性，本指南不涉及小于,28 d,的新生儿,4,儿童社区获得性肺炎(CAP)的定义指南对肺炎、医院外和原本健,儿童,CAP,的流行病学,肺炎是,5,岁以下儿童死亡的首位原因,肺炎是儿童住院的最常见原因,CAP,是儿童期尤其是婴幼儿常见感染性疾病,CAP,是儿童临床肺炎主体,5,儿童CAP的流行病学肺炎是5岁以下儿童死亡的首位原因5,儿童,CAP,的病原学特征,CAP,常见病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体、真菌、原虫等，本指南未涉及结核分枝杆菌、真菌和原虫，必须注意儿童,CAP,往往有混合病原感染,根据年龄能很好地预示儿童,CAP,可能病原,年幼儿,CAP 50,由病毒引起，年长儿常由细菌、,MP,感染所致,呼吸道合胞病毒,(RSV),是引起,CAP,的首位病毒病原，其次是副流感病毒,(I,型、,型、,型,),和流感病毒,(A,型、,B,型,),婴幼儿常见有病毒一细菌、病毒一病毒混合感染，年长儿多为细菌和非典型病原混合感染,MP,不仅是学龄期和学龄前期儿童,CAP,常见病原，在,1,5,岁儿童中亦不少见,肺炎链球菌(,SP),是儿童,CAP,最常见细菌病原，流感嗜血杆菌,(HI),、卡他莫拉菌,(MC),仍是儿童,CAP,常见病原，社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,(CA-MRSA),是,CAP,的重要病原菌之一，多发生于年幼儿,6,儿童CAP的病原学特征CAP常见病原包括细菌、病毒、支原体、,不同年龄儿童,CAP,的病原情况,7,不同年龄儿童CAP的病原情况7,不同年龄儿童,CAP,的病原情况,8,不同年龄儿童CAP的病原情况8,不同年龄儿童,CAP,的病原情况,9,不同年龄儿童CAP的病原情况9,临床征象对病原学的提示,-,细菌性肺炎,细菌性肺炎特征,(1),腋温,38.5,(2),呼吸增快,(3),存在胸壁吸气性凹陷,(4),可有两肺干湿哕音，喘鸣症状少见,(5),临床体征和胸片呈肺实变征象,(6),可并存其他病原感染,10,临床征象对病原学的提示-细菌性肺炎细菌性肺炎特征 10,临床征象对病原学的提示,-,细菌性肺炎,SP肺炎,特征,(1),发热、咳嗽，可有畏寒、呼吸增快，甚至呼吸困难、胸壁吸气性凹陷和严重中毒症状,等,(2),要警惕超抗原反应所致的,SP,休克,(3),可并发坏死性肺炎和脓胸,11,临床征象对病原学的提示-细菌性肺炎SP肺炎特征 11,临床征象对病原学的提示,-,细菌性肺炎,葡萄球菌肺炎,特征,(1),起病时与SP肺炎不易区分，发热、中毒症状明显,(2),易在短时间内形成肺脓肿，早期胸片征象少，而后期胸片的多形性则是其特征,(3),可同时出现肺浸润、肺脓肿、肺大疱、脓胸或脓气胸,(4),它也可以是年长儿流行性感冒的合并症,(5),同样要警惕超抗原反应所致的休克,12,临床征象对病原学的提示-细菌性肺炎葡萄球菌肺炎特征 12,临床征象对病原学的提示,-,细菌性肺炎,H,I肺炎,特征,(1),以婴幼儿为主，起病较缓,(2),常有痉挛性咳嗽，可有喘鸣，全身症状重、中毒症状明显,(3),小婴儿多并发脓胸、脑膜炎甚至脓毒症等,(4),胸片可示粟粒状阴影,(5),常继发于流行性感冒,13,临床征象对病原学的提示-细菌性肺炎HI肺炎特征 13,临床征象对病原学的提示,-,细菌性肺炎,大肠埃希菌肺炎,特征,(1),常见于小婴儿，多为双侧支气管肺炎,(2),全身症状极重，常并发脓毒症及休克,(3),体温与脉率不成比例,(4),常有脓胸，但肺脓肿少见，这有别于sA肺炎,14,临床征象对病原学的提示-细菌性肺炎大肠埃希菌肺炎特征 1,临床征象对病原学的提示,-,细菌性肺炎,百,日,咳肺炎,特征,(1),可以是百日咳杆菌导致原发性肺炎，也可,以并发或继发其他病原肺炎,(2),尚有部分病例系痉咳后的吸人性肺炎,15,临床征象对病原学的提示-细菌性肺炎百日咳肺炎特征 15,临床征象对病原学的提示,-,病毒性肺炎,病毒性,肺炎,特征,(1),多见于婴幼儿,(2),喘鸣症状常见,(3),腋温一般,38.5,伴三凹征，尤其胸壁吸气性凹陷和呼吸增快,(,除外因哭吵、发热等所致者,),应视为病情严重,(2),呼吸频率,(RR),增快提示肺炎，尤其是,5,岁以下儿童。呼吸增快的判定标准,(,平静时观察,1 min),：,5,岁,30,次,/min,。在所有临床征象中，呼吸增快对放射学已诊断肺炎的患儿有最高的敏感度,(74,),与特异性,(67,),；对,1,岁以下肺炎患儿,RR,还有助于提示肺炎严重度：,RR70,次,min,与低氧血症的相关敏感度为,63,、特异度为,89,。同样也需除外因发热或哭吵等因素对,RR,的影响,21,CAP临床征象诊断价值(1)发热是CAP的重要症状，腋温,CAP,临床征象诊断价值,(3),胸壁吸气性凹陷 不仅提示肺炎，还提示病情严重,(4),呼吸困难 对肺炎的提示意义比呼吸增快更大,(5),喘鸣 病毒性肺炎和,MP,肺炎常出现喘鸣，因此无胸部影像证据支持的,MP,肺炎要注意与哮喘相鉴别。喘鸣对判定婴幼儿期肺炎的严重度没有帮助,(6),湿性啰音等体征对于,3,岁以上儿童，胸部湿性啰音和管状呼吸音对诊断肺炎有较高敏感度,(75,),和特异度,(57,),22,CAP临床征象诊断价值(3)胸壁吸气性凹陷 不仅提示肺炎,儿童,CAP,的并发症,分肺部和肺外并发症,肺部并发症,胸腔积液或脓胸、脓气胸、肺脓肿、支气管胸膜瘘、坏死性肺炎以及急性呼吸衰竭,肺外并发症,脑膜炎、脑脓肿、心包炎、心内膜炎、骨髓炎、关节炎以及脓毒症、溶血尿毒症综合征等,23,儿童CAP的并发症分肺部和肺外并发症23,CAP,患儿病情严重度评估,24,CAP患儿病情严重度评估 24,放射学诊断评估,(1),对于一般状况良好且可以在门诊治疗的疑似,CAP,患儿，无需常规行胸片检查,(2),对于初始抗菌药物治疗失败，需要验证是否存在肺炎并发症或病情加重的患儿应及时做胸片检查,(3),胸部,CT,扫描和胸部侧位片不宜列为常规,(4),在除外肺不张、肺梗死、肺出血等之后，胸片实变征象可诊断肺炎,(5),胸片征象对,CAP,病原学的提示性差,(6),对于临床上肺炎已康复，一般状况良好的患儿，无需反复胸片复查,25,放射学诊断评估 (1)对于一般状况良好且可以在门诊治疗,CAP,实验室检查,(1),一般检查：外周血白细胞计数和分类、红细胞沉降率,(ESR),、,C,反应蛋白,(CRP),浓度或血清降钙素原,(PCT),浓度，不能单独或联合用来区分细菌性或病毒性,CAP,(2),血氧饱和度：,CAP,死亡的危险性和低氧血症程度关系密切，因此所有住院肺炎和疑似低氧血症的患儿，有条件者都应监测血氧饱和度,(3),血培养：拟诊细菌性,CAP,、病情严重，或有并发症的住院患儿应常规进行血培养，阳性者经治疗后应复查，但,SP,菌血症患儿经治疗临床改善明显者可不复查,26,CAP实验室检查 (1)一般检查：外周血白细胞计数和,CAP,实验室检查,(4),病毒检测：拟诊病毒性,CAP,应常规检测流感病毒与其他常见呼吸道病毒,(5)MP,检测：临床怀疑,MP,感染者应进行,MP,检测，急性期和恢复期双份血清特异性,IgG,抗体比较有,4,倍以上的升高或下降到原来的,1,4,是,MP,感染的确诊依据,(6),细菌培养和胸腔积液涂片：有胸腔积液者应尽可能进行胸腔积液涂片染色与细菌培养,27,CAP实验室检查 (4)病毒检测：拟诊病毒性CAP应常,2013,指南,提出微生物学检查的基本原则和标准,特别提及“直接通过鼻咽部吸痰或咽拭子标本送检对肺炎病原学判断价值很小”，因为我们无法区分病原菌和正常定植寄生菌,鼻咽部吸出物培养技术在众多医疗机构开展，其结果有可能造成病原菌及其耐药的假象、有可能错误得出,CAP,病原菌构成比、有可能导致抗菌药物的过度使用和突破分级限制使用,建议参考,2011,年日本指南中所述：用无菌生理盐水漂洗痰液标本后再培养可明显提高其诊断价值，尤其是经漂洗的痰标本病菌生长量明显多于鼻咽或咽拭子标本培养结果时常提示病原菌。漂洗痰标本涂片革兰染色如发现在肺泡巨噬细胞周围或细胞内有病菌也常有较高的诊断价值,28,2013指南提出微生物学检查的基本原则和标准 特别,CAP,住院指征,有下列,1,项者,(1)呼吸空气条件下，SaO,2,0,.,92(海平面)或,0,.,90(高原)或有中心性紫绀,(2)呼吸空气条件下，RR70次,/,min(婴儿)，RR50,次,/,min(年长儿)，除外发热、哭吵等因素的影响,(3)呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻翼扇动,(4)间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟,29,CAP住院指征 有下列1项者29,CAP,住院指征,有下列,1,项者,(5)持续高热35 d不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者,(6)胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者,(7)拒食或有脱水征者,(8)家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或2月龄以下CAP患儿,30,CAP住院指征 有下列1项者30,收住或转至ICU的指征,具备下列1项者,(1)吸人氧浓度(FiO,2,)0,.,6，Sa0,2,0,.,92(海平面)或0,.,90(高原),(2)休克和(或)意识障碍,(3)呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象,伴或不伴PaCO,2,升高,(4)反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸,31,收住或转至ICU的指征 具备下列1项者31,儿童,CAP,的治疗,包括,(,1,),对症支持治疗,:,包括氧疗、液体疗法、胸部物理治疗,(2),抗病原微生物治疗,(3),糖皮质激