资源描述
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通过此次对小脑胶质瘤(髓母细胞瘤)的护理,髓母细胞瘤教学查房课件,病史介绍,患者基本信息,:赵曦 女,19,岁,入院情况:,患者因“头晕、视物模糊,1,月”于,2014,年,3,月,11,日,15:11,入院。,入院查体,:,T36.8,,,P76,次,/,分,,R20,次,/,分,,BP108/70mmHg,。患者神清、语晰、对答切题、查体合作。双侧瞳孔等大形圆,直径约,0.3cm,,对光反射灵敏,双眼球各方向运动自如、协调。粗测双侧视力、视野正常。四肢感觉对称,无减退。四肢肌力、肌张力正常。指鼻试验阴性,,Romberg,征(闭目难立征)阳性。生理反射存在,双侧病理征未引出。,病史介绍 患者基本信息:赵曦 女 19岁,辅助检查:,2014.3.10,于“宜宾市第四人民医院”行头颅,MRI,示:小脑蚓部软组织占位肿块伴囊变坏死,考虑肿瘤性病变,髓母细胞瘤可能性大,伴梗阻性脑积水。,病史介绍,既往史:,既往体健,入院诊断:,1,、小脑蚓部占位,(,髓母细胞瘤,),2、梗阻性脑积水,辅助检查:2014.3.10于“宜宾市第四人民医院”行头颅M,髓母细胞瘤教学查房课件,诊疗经过,患者入院后予对症处理,,,于2014年3月20日在全麻下行“第四脑室、小脑蚓部占位切除术”,术毕转入ICU。入ICU后予以呼吸机支持呼吸、脱水降颅压、祛痰、抑酸护胃、抗感染对症支持等治疗。患者于3月21日17:50突发出现意识障碍,呼之不应,并伴双侧瞳孔不等大,左侧瞳孔0.35cm,右侧瞳孔0.25cm,对光反射均消失,自主呼吸差,心率,140,次/分,,BP167/96mmHg,,,考虑可能为颅内出血增多及脑积水增加,于3月21日在全麻下行“第四脑室血肿清除、去骨瓣减压,右侧侧脑室穿刺外引流术”,手术顺利,术后继续在ICU监护治疗,并予以激素、输血等处理。,3月29脑脊液培养回示:鲍曼不动杆菌;使用药敏的“头胞哌酮舒巴坦及去甲万古霉素”抗感染。小脑肿瘤病检示:,小脑髓母细胞瘤。,诊疗经过 患者入院后予对症处理,于2014年3月,于3月31日转入我科继续治疗。于4月1日患者出现术区出血、梗阻性脑积水。复查头颅CT示脑积水未缓解,腰大池引流管引流不畅。予以急诊再次在行“血肿清除、脑室引流术”,,于4月16日拔除腰大池引流管,4月18日拔除脑室引流管。于,4月25日患者持续颅内高压,持续昏迷,经甘露醇脱水患者仍未清醒,急诊在全麻下行右侧脑室钻孔引流术,,术后发热,均予以物理及药物降温处理,并,予以止血、脱水控制颅压、心电监测、防治并发症、对症处理。痰培养示:鲍曼不动杆菌感染,换用“美洛培南”抗感染。住院期间患者腰大池引流反复堵塞,予以多次置换腰大池引流管。,并并密切观察患者病情变化。,诊疗经过,于3月31日转入我科继续治疗。于4月1日患者出现,患者,低热,,无腹泻,保留尿管通畅,经胃管进食流质饮食,饮食量尚可,大便稍稀。查体:呈昏迷状,心电图示窦性心律,右侧上肢抽搐,后脑肿胀,对疼痛刺激存在,双侧瞳孔不等大,左侧瞳孔0.4cm,对光反射灵敏,右侧瞳孔0.3cm,对光反射,迟钝,,双肺呼吸音粗,可闻及少量湿罗音,予以美罗培南抗感染,氨溴索祛痰,氟康唑抗真菌,枯草杆菌肠球二联活菌调节菌群,密切观察病情变化,。,目前病情情况,患者低热,无腹泻,保留尿管通畅,经胃管进,目前诊断:,1、小脑蚓部髓母细胞瘤;,2、颅内感染;,3、脑积水;,4、肺部感染。,诊疗计划:,1、吸氧、心电监护;,2、予以抗感染、神经营养、缓解脑血管痉挛等治疗,密切观察,患者意识、瞳孔等,病情变化;,3、加强饮食喂养及翻身、拍背护理。,目前诊断:,相关知识,髓母细胞瘤,是中枢神经系统恶性程度最高的神经上皮性肿瘤之一,绝大多数见于儿童,多发于小脑蚓部。髓母细胞是一种很原始的无极细胞。在人胚胎中仅见于后髓帆,这点与髓母细胞瘤好发于小脑下蚓部相符合。,髓母细胞瘤是颅内恶性程度最高的胶质瘤。,?,相关知识 髓母细胞瘤是中枢神经系统恶性程度,髓母细胞瘤教学查房课件,髓母细胞瘤其,高度恶性,表现在三个方面:,生长极其迅速;,手术不易全部切除;,肿瘤细胞有沿脑脊液产生播散性种植的倾向。,主要发生于,14,岁以下的儿童,少数见于,20,岁以上者。男女别比为,2:1,。在儿童几乎均位于小脑蚓部,突入第四脑室,甚至充满小脑延髓池。偶见于小脑半球。在成人亦多见于小脑,偶见于大脑半球。,相关知识,髓母细胞瘤其高度恶性表现在三个方面:相关知识,临床表现,肿瘤高度恶性,生长快,病程短,自发病至就诊平均在,4,个月左右,最短的,10,天,最长的,1,年左右。主要表现为:,颅内压增高症状,小脑症状,临床表现,15,小脑损伤征,其他症状,转移症状,临床表现,颅内压增高,头痛,呕吐,视乳头水肿,复视 面瘫,锥体束征,呛咳 小脑危象,15小脑损伤征其他症状转移症状临床表现颅内压增高头痛复视,颅内压增高症状:,由于肿瘤易阻塞第四脑室产生脑积水及颅内压增高,出现,头痛,、,呕吐,、,视乳头水肿,等症状和体征。,在幼儿可至头颅增大,扣之有破罐声。,晚期,可出现强直性发作及枕骨大孔疝。,头痛,视乳头水肿,颅内压增高症状:头痛视乳头水肿,小脑症状及颅神经症状,肿瘤主要破坏小脑蚓部,表现为身体平衡障碍,走路及站立不稳,有肢体共济运动障碍。眼球震颤也是小脑体征,是眼肌,共济失调,的表现。亦常有上肢拿物不准,并有眼球震颤,肌张力降低及腱反射减弱等共济失调体征(,56%,)。,累及脑干者可有后组颅神经症状及长传导束征。有的有复视(,34%,)、视力减退(,27%,)、外展神经麻痹(,47%,)、面瘫等,亦可有强迫头位及颈部抵抗。,小脑症状及颅神经症状,转移症状,肿瘤的,转移,症状为本病的一个重要特点,髓母细胞瘤的瘤细胞可以脱落,并且可通过脑脊液循环沿蛛网膜下腔产生播散性种植。常见的部位是脊髓,尤其是马尾部,更有极少数可通过血行转移到身体的其他部位(远隔转移)。转移多数发生在术后,8,个月到术后,6,年,但多数出现在术后,1,年之内。髓母细胞瘤易,复发,。复发多在术后,69,个月内,最长可达,10,年。复发多在原病灶处,可单发或多发。,转移,脑脊液检查,除压力增高外,蛋白量及白细胞数可增多。容易查见瘤细胞。但是检出瘤细胞者不一定有转移发生,只是提示放射治疗的必要性。,CT,扫描,可见肿瘤呈均匀一致的高或等密度病灶,增强呈均匀一致强化,可见钙化,病灶周围可有环形低密度水肿带,第四脑室受压移位,常有更阻性脑积水。,MRI,检查,肿瘤呈,T1,像成低信号或等信号,矢状位可清晰显示肿瘤与脑干的关系。,辅助检查,脑脊液检查 辅助检查,鉴别诊断,第四脑室室管膜瘤,此病起源于第四脑室的室管膜,早期因刺激第四脑室底而引起呕吐。病程较髓母细胞瘤长,小脑的实质性损害不如髓母细胞瘤严重,部分病例甚至无明显的小脑体征。,鉴别诊断,降低颅内压,降低颅内压的根本办法是切除肿瘤,手术,手术是治疗颅内肿瘤最直接、最有效的方法,放疗,化疗,治疗原则,降低颅内压 降低颅内压的根本办法是切除肿瘤治疗原则,护理问题,1.,恐惧焦虑:,与家长担心预后相关。,2.,舒适的改变:,与头痛、恶心、呕吐有关。,3,.,有营养失调,:,低于机体需要量的危险。,4,.,清理呼吸道无效,:,与意识障碍、延髓肿瘤、颅内肿瘤手术有关,。,5.,有体温异常的危险,:,与感染、术后吸收热、有关。,6.,便秘,:,与长期卧床有关。,7.,有皮肤完整性受损的危险,:,与术后长期卧床,嗜睡,局部组织持续受压有关。,8.,潜在并发症:,出血、感染、脑疝、引流管不畅。,护理问题1.恐惧焦虑:与家长担心预后相关。,术前护理措施,1、,心理护理,(1)做好入院宣教,使患者尽快熟悉环境,进入患者角色。,(2)提供安静的环境,减少恶性刺激。,(3)多介绍一些恢复较好的类似病例,也可以让术后恢复期的病友与其交流,增强其战胜疾病的信心。,(4)经常与患者交流,态度和蔼,亲切热情为其服务,尽量满足其合理要求。,(5)介绍疾病相关知识,在各种检查、治疗前向患者详细介绍目的及如何配合,并详细 介绍术前、术后注意事项,消除对手术及预后的焦虑,恐惧。,术前护理措施1、心理护理,2、,营养护理:,(1)对不能进食或呕吐患者遵医嘱给予静脉补充营养。,(2)给予高蛋白、高热量、高维生素低盐,低脂易消化食物。,3、协助做好术前各项辅助检查。,4、指导患者床上使用大小便器及咳嗽咳痰的方法。,5、严密观察病情:,神志、瞳孔、生命体征、颅内压增高的表现,遵医嘱给予低流量吸氧,遵医嘱应用脱水剂(25%甘露醇)。,术前护理措施,2、营养护理:术前护理措施,6,、,术前一日准备:,(1)根据医嘱备皮、备血、做皮试。,(2)通知禁食水,以防术中呕吐而误吸。,7,、,手术晨准备:,(1)测T、P、R,BP。,(2)换好手术衣,除去身上贵重物品,排空大小便,留置导尿,剃头。,(3)准备好病例、CT片、术中用药带入手术室。,(4)若有异常情况;如体温超过37.5度,女病人来月经,血库通知无相应血源,及时通知医生。,术前护理措施,6、术前一日准备:术前护理措施,1,.,体位:,全麻未醒,,去枕平卧,头偏向一侧,;清醒后,当日,,,垫软枕,保持头、枕、肩在同一水平线上(,轴线翻身,)。术后15日,,血压平稳,,抬高床头1530,减轻脑水肿。,2,.,病情观察:,持续心电监护,spo,2,监测,,,严密观察,生命体征、意识、瞳孔、肢体活动情况,,有无小脑功能受损的表现。,3.,保持呼吸道通畅:,持续低流量吸氧,吸痰prn,保持气道通畅。,4.,疼痛护理:,切口疼痛一般止痛剂可凑效,颅高压引起需脱水,用激素,或脱水剂,降低颅内压。,术后护理措施,术后护理措施,5.,伤口观察及护理:,观察伤
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