喉咽反流疾病ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,喉咽反流性疾病,（laryngopharyngeal reflux disease,LPRD）1968年由Delahunty等首次提出,是指由胃食管反流至喉和咽部,从而造成的咽喉炎、咽喉接触性溃疡和肉芽肿等病理改变，临床表现为声嘶、喉咽部异物感、咳嗽、呼吸困难等症状,喉咽反流性疾病（laryngopharyngeal ref,1,LPRD与GERD是同一种疾病吗？,反对：是独立的疾病,理由：1 发病机制不同,2 临床表现不同,3 2002年美国耳鼻喉头颈外科学会命名,支持：1,胃内容物逆行进入咽喉，食管外并发症,2 超过50%的咽喉,嘶哑,患者有反流相关性,疾病,Koufman JA Aviv JE Casiano RR et al.Laryngopharyngeal reflux position statement of the committee on speech voice and swallowing disorders of the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery.Otolaryngol Head Neck Surg 2002 127 32-35,.,P.S.N.Murthy;Controversies and dilemmas in laryngopharyngeal re?ux disease:a new paradigm of airway manifestations of a gastrointestinal disease Indian J Otolaryngol Head Neck Surg 61(Suppl 1):1C,LPRD与GERD是同一种疾病吗？反对：是独立的疾病,2,3,发病机制：,LPR,：可能为上食管括约肌功能障碍,GERD,：主要为下段食管功能障碍,喉咽反流（,LPRD,）与胃食管反流病（,GERD,）的不同点,3发病机制：喉咽反流（LPRD）与胃食管反流病（GERD）,3,4,GERD:,异常数量的反流通过 食管下端括约肌进入食管,LPRD:,反流通过上端括约肌 经喉的背侧进入喉腔和咽部,4 GERD:异常数量的反流通过 食管下端括约肌进入食管,4,5,LPR,与,GERD,的不同点,症状：,LPR,主要症状：晨起声嘶、咽异物感、口臭、发音准备延长、经常咽喉痛、持续清嗓、咳嗽、哮喘等,GERD,主要症状：反酸、嗳气、胸骨后疼痛、烧心,5LPR 与GERD的不同点,5,6,LPR,与,GERD,的不同点,临床表现：,LPR,：主要表现为喉、咽弥漫性充血，典型特征表现为披裂、后联合区和声带的水肿、充血，甚至咽喉接触性溃疡和肉芽肿等。,GERD,：主要为食管弥漫性充血、水肿、溃疡等。,6LPR 与GERD的不同点临床表现：,6,7,尚不十分清楚，但有学者做过估计,7-10%,的美国成年人每天都有烧心症状,(Locke GR,1997,Gastroenterology 112:1448 1448-56),10%,的喉及嗓音病患者存在,LPR,(Koufman,1988,J Voice,78,78-89),50%,（,57/11357/113,）的喉及嗓音病患者有经,pH,监测证实的反流,(Koufman,2000,Otolaryngol OtolaryngolHead Neck Head Surg Surg.,448.,448-450),50%,因嗓音障碍寻求治疗的患者有,LPR,的症状和体征,(Coyle et al(2001)Shifts in relative prevalence of laryngeal p(pathology athology in a treatment seeking population.JOV,15,3,424 424-441.),胃食管反流病和反流性咽喉炎的患病率,7尚不十分清楚，但有学者做过估计胃食管反流病和反流性咽喉炎的,7,LPR的诊断,虽然一些症状体征和检查可以提示LPR的存在，但未发现其独有的特征。,我国目前尚缺乏统一的临床评估标准,LPR的诊断虽然一些症状体征和检查可以提示LPR的存在，但未,8,9,几个重要的诊断手段,双探针,24,小时,PH,测定,反流症状指数量表（,the Reflux Symptom Index RSI,）,反流体征量表,Belafsky,（,reflux finding score RFS,）,质子泵抑制剂（,PPI,）的诊断性治疗,9几个重要的诊断手段双探针24小时PH测定,9,10,质子泵抑制剂（,proton pump inhibtors,PPI,）的诊断性治疗,PPI,是目前,LPR,最有效的治疗药物,LPR,的治疗需要足量，足期用药,PPI,对,LPR,的诊断性治疗的有效性和准确性与,PPI,的治疗量与时间有密切关系,10质子泵抑制剂（proton pump inhibtors,10,11,LPR,的治疗,根据临床症状将,LPR,分为三度：,1,，轻度：主要表现为间歇性发声不良，慢性喉异物感、慢性咽炎、吞咽困难检查发现后联合炎症,2,，中度：症状加重影响日常生活,大多数病人出现间断性声嘶,3,，重度；表现为气道阻塞，声门或声门下狭窄,),、喉痉挛、哮喘等,11LPR的治疗根据临床症状将LPR分为三度：,11,12,LPR,的治疗,1,，轻度：,禁止吸烟、饮酒,雷贝拉唑剂量,10mg/bid,，持续治疗,2,个月,2,，中度：,PPI,雷贝拉唑,剂量,10mg/bid,，持续治疗,6,个月,入睡前服用,H2,受体拮抗剂,3,，重度：,雷贝拉唑剂量,10mg/bid,，持续治疗个月,6,必要时手术胃底反折术治疗，须根据患者年龄和全身情况综合考虑,12LPR的治疗1，轻度：,12,波利特产品优势,通用名称：雷贝拉唑钠肠溶片,主要成分：雷贝拉唑钠,性状：本品为淡黄色肠溶包衣片,规格：10mg,适应症：,胃、十二指肠溃疡、吻合口溃疡、反流性食管炎、卓-,艾综合症。辅助用于胃、十二指肠溃疡患者根除幽门螺杆菌,波利特产品优势通用名称：雷贝拉唑钠肠溶片,13,简明处方资料,适应症,胃、十二指肠溃疡、吻合口溃疡、反流性食管炎、卓,-,艾综合症。辅助用于胃、十二指肠溃疡患者根除幽门螺杆菌,服药与进食,+,整片吞服。,空腹或餐后服用均可,药物相互作用,禁与阿扎那韦合用。慎与地高辛、甲基地高辛、依曲康唑、吉非替尼、含氢氧化铝凝胶,/,氢氧化镁的制酸剂合用。详见说明书。,规格,/,包装,肠溶包衣片,10mg x,7,片￥,101,。,FDA,妊娠分级：,B,适应症,剂量,疗程,GERD,10mg QD，根据病情也可20mg QD,8周,持续发作和复发性GERD的维持治疗,10mg QD,胃溃疡、吻合口溃疡,10mg QD,8周,十二指肠溃疡,10mg QD,6周,辅助用于消化性溃疡患者根除Hp,波利特 10mg，阿莫西林 750mg，克拉霉素 200mg,BID,7天,简明处方资料适应症 胃、十二指肠溃疡、吻合口溃疡、反流性,14,目录,波利特的独特产品优势,抑酸能力强,有效控制夜间酸突破,依从性好,药物相互作用小,目录,15,所有的,PPI,都一样吗？,奥美拉唑,兰索拉唑,泮托拉唑,埃索美拉唑,雷贝拉唑,所有的PPI都一样吗？奥美拉唑,16,雷贝拉唑具有最高的pKa解离值,Biol Chem1997;272(36):22438-22446,Aliment Pharmacol Ther 2002:16(suppl.1):31-33,pKa,是,PPI,活化能力的衡量指标,pKa,值越高，,PPI,在分泌小管内,活化成分(离子型药物)浓度越高，,抑酸效果越快、越强、越持久,活化型,原型,10,Pka-pH,=,雷贝拉唑具有最高的pKa解离值Biol Chem1997;,17,荟萃分析显示：雷贝拉唑与其他PPI相比抑酸能力更强,泮托拉唑,兰索拉唑,奥美拉唑,相对抑酸效能,雷贝拉唑,对,57,项研究进行的荟萃分析：与奥美拉唑相比，抑制,24,小时胃酸平均值的相对效能，雷贝拉唑优势明显,Marelli S,Pace F.Expert Rev Gastroenterol Hepatol.2012 Aug;6(4):423-35.,埃索美拉唑,荟萃分析显示：雷贝拉唑与其他PPI相比抑酸能力更强泮托拉唑,18,5-,羟基兰索拉唑,磺基兰索拉唑,兰索拉唑,CYP2C19,CYP3A4,CYP3A4,CYP3A4,5-,羟基奥美拉唑,磺基基奥美拉唑,5-,去甲基奥美拉唑,3-,羟基奥美拉唑,奥美拉唑,CYP2C19,CYP2C19,去甲基泮托拉唑,磺基泮托拉唑,泮托拉唑,CYP3A4,磺基转移酶,泮托拉唑硫酸盐,CYP2C19,去甲基雷贝拉唑,磺基雷贝拉唑,雷贝拉唑,CYP2C19,CYP3A4,非酶代谢,80%,雷贝拉唑硫醚,雷贝拉唑主要经非酶代谢，较少依赖,CYP2C19,酶,耐信（埃索美拉唑）产品说明书,Ishizaki T 13(Suppl.3),27-36,注：粗箭头代表主要的代谢通路,*埃索美拉唑完全经细胞色素,P450,酶系统代谢，大部分代谢依靠,CYP2C19,，生成埃索美拉唑的羟化物和去甲基代谢物。剩余部分依靠,CYP3A4,代谢成埃索美拉唑砜，后者为血浆中的主要代谢物,5-羟基兰索拉唑磺基兰索拉唑兰索拉唑 CYP2C19CYP3,19,Serrano et al.Curr Drug Metab.2012 Nov;13(9):1303-12.,CYP2C19,酶基因多态性的临床表现,Serrano et al.Curr Drug Metab,20,国家,样本量,EM,IM,PM,中国,121,26.4%,49.6%,24.0%,日本,96,36.5%,45.8%,17.7%,泰国,121,37.2%,47.1%,15.7%,越南,90,40.4%,40.0%,20.0%,白种人,1356,*,72.6%,25.3%,2.1%,EM,：快速代谢型,PM,：慢速代谢型,IM,：中间代谢型,*来自白种人群的13个研究,Journal of Gastroenterology and Hepatology,200,5;(20):s22-s28.,CYP2C19,酶基因多态性存在着地区差异,国家样本量EMIMPM中国12126.4%49.6%24.0,21,8周雷贝拉唑治疗不受基因多态性对GERD治愈率的影响-雷贝拉唑 vs 兰索拉唑,Journal of Gastroenterology and Hepatology 21(2006)14281434,Cli Pharmacol Ther 2002;72:453-60,兰索拉唑,30mg,雷贝拉唑,10mg,8周雷贝拉唑治疗不受基因多态性对GERD治愈率的影响-雷贝拉,22,目录,波利特的优势,抑酸能力强,有效控制夜间酸突破,依从性好,药物相互作用小,目录,23,夜间酸突破（NAB）对GERD治疗有影响,夜间酸突破(NAB)指患者在夜间(22：006：00)胃内pH4.0且持续超过1小时的现象,NAB可能是引起难治性GERD的病理生理机制之一,约有,75,服用PPI的GERD患者存在NAB现象,Fass R.Current gastroenterology reports,2008,10(3):252-257.,夜间酸突破（NAB）对GERD治疗有影响夜间酸突破(NAB,24,Eur J Clin Pharmacol 2006;62:685-691,*,P,0