会阴裂伤缝合新进展医学课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,妇儿中心,妇儿中心,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,妇儿中心,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,妇儿中心,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,妇儿中心,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,妇儿中心,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,妇儿中心,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,妇儿中心,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,妇儿中心,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,妇儿中心,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,妇儿中心,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,妇儿中心,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,会阴裂伤缝合新进展,会阴裂伤缝合新进展,会阴解剖,会阴解剖,肛门外括约肌与内括约肌的解剖关系,肛门外括约肌与内括约肌的解剖关系,会阴裂伤分度,度裂伤：会阴部皮肤及阴道入口粘膜撕裂（图,A,）,度裂伤：裂伤达会阴体筋膜及肌层（图,B,）,度裂伤：肛门括约肌受损；再细分为,3,级：,3a:,肛门外括约肌撕裂少于,50%;3b:,超过,50%,肛门外括约肌撕裂,;3c:,肛门内括约肌同时断裂（图,C,）,度裂伤：直肠粘膜损伤，阴道、肛门、直肠完全贯通（图,D,）,会阴裂伤分度度裂伤：会阴部皮肤及阴道入口粘膜撕裂（图A）,度及,度会阴裂伤分级解剖情况,3a:,肛门外括约肌撕裂少于,50%;3b:,超过,50%,肛门外括约肌撕裂,;3c:,肛门内括约肌同时断裂；,4,：直肠粘膜损伤,度及度会阴裂伤分级解剖情况3a:肛门外括约肌撕裂少于5,会阴裂伤的影响,OASIS,（,Obstetric Anal Sphincter Injuries,）包括,度和,度裂伤，较,度和,度裂伤，造成多种近期和远期疾病,会阴疼痛,尿潴留,伤口裂开,直肠阴道瘘,排便问题,性交困难,会阴裂伤的影响OASIS（Obstetric Anal Sp,传统,OASIS,缝合,1.,用,3-0,或,4-0,号可吸收线由上至下，作间断缝合直肠裂口。,传统OASIS缝合1.用3-0或4-0号可吸收线由上至下，作,2.,用“,8,”字或“,U,”型端端吻合缝合肛门括约肌断端,2,针。,2.用“8”字或“U”型端端吻合缝合肛门括约肌断端2针。,3.,缝合阴道粘膜,3.缝合阴道粘膜,4.,间断,/,连续缝合会阴体，间断,/,连续褥式缝合会阴皮肤,4.间断/连续缝合会阴体，间断/连续褥式缝合会阴皮肤,Sulthan AH,等发现，端端吻合缝合肛门外括约肌，约,50%,患者术后出现大便失禁，,82%,患者术后直肠内超声显示肛门外括约肌功能不全,Sultan AH,Kamm MA,Hudson CN,Bartram CI.Third degree obstetric anal sphincter tears:risk factors and outcome of primary repair.BMJ 1994;308:887-891.,Engel AF,Kamm MA,Sultan AH,Bartram CI,Nicholls RJ.Anterior anal sphincter repair in patients with obstetric trauma.Br JSurg 1994;81:1231-1234.,肛肠科医生进行大便失禁手术治疗时，多采用重叠法缝合肛门外括约肌，并认为端端吻合法缝合肛门外括约肌很容易引起手术失败。,Blaisdell PC.Repair of the incontinent sphincter ani.Surg Gynecol Obstet 1940;70 692-697.,Sulthan AH 等发现，端端吻合缝合肛门外括约肌，约5,Sultan AH,首先提出在会阴裂伤首次缝合时采用重叠法缝合肛门外括约肌。,1995-1996,年进行,32,例,OASIS,修补时采用重叠法缝合肛门外括约肌，并在术后,140,天进行临床评估、直肠功能评估、直肠内超声及肛管测压。,8%,患者出现大便失禁，,15%,患者经超声检查发现肛门外括约肌功能障碍，,44%,患者存在肛门内括约肌功能障碍，未出现排便障碍和手术并发症。较既往报道的端端吻合法修补后的结局更满意。,Sultan AH,Monga AK,Kumar D,Stanton SL.Primary repair of obstetric anal sphincter tear using the overlap technique.British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1999;106:31823.,Sultan AH 首先提出在会阴裂伤首次缝合时采用重叠法缝,Sultan AH,实验中的缝合方法,重叠法缝合肛门外括约肌：在其中一侧断端距离边缘,1.5cm,处进针（处），再在肌肉另一断端距离边缘,0.5cm,从上方进针，呈“,U,”型重叠缝合两断端,2-3,针，然后在 处再间断缝合,2-3,针固定游离的肌肉边缘。,Sultan AH实验中的缝合方法重叠法缝合肛门外括约肌：在,肛门外括约肌两种缝合法图示,传统端端缝合（,end-to-end,）,重叠缝合（,overlap,）,肛门外括约肌两种缝合法图示传统端端缝合（end-to-end,随后的临床试验,Sulthan AH,进一步进行了随机临床试验（,Randomized Controlled Trial,，,RCT,），,64,名,3b,级以上会阴裂伤的孕妇随机分配至两组，分别采用端端吻合及重叠法缝合肛门外括约肌，并随访,12,个月。,Repair Techniques for Obstetric Anal Sphincter Injuries A Randomized Controlled Trial.Ruwan J.Fernando,MRCOG,Abdul H.Sultan,FRCOG,Christine Kettle,Simon Radley,FRCS,Peter Jones,and P.M.S.OBrien,Obstet Gynecol 2006;107:12618,随后的临床试验Sulthan AH 进一步进行了随机临床试验,结论：,初次缝合肛门外括约肌使用重叠法，大便失禁、大便急迫和会阴疼痛的发生率显著下降。在端端吻合法组中，一旦上述症状出现，症状似乎持续存在或恶化，而在重叠法组中症状逐渐改善。（,I,级证据）,结论：初次缝合肛门外括约肌使用重叠法，大便失禁、大便急迫和会,结论：就术后,12,个月的大便失禁情况来说，重叠修补法并不优于端端吻合法。,Rygh AB,Krner H.The overlap technique versus end-to-end approximation technique for primary repair of obstetric anal sphincter rupture:a randomized controlled study.Acta Obstet Gynecol Scand.2010 Oct;89(10):1256-62.,另一项,RCT,，包含,101,名,3b,级以上会阴裂伤的患者，随机分配至端端吻合组及重叠缝合组，术后随访,12,个月，两组患者结局相似。,结论：就术后12个月的大便失禁情况来说，重叠修补法并不优于端,相反的结果,而,Farrel et al,2012,年发表的,RCT,研究中，,174,名,OASIS,孕妇随机分配至端端吻合组（,86,名）及重叠缝合组（,88,名），并随访,3,年，得到的结果与之前的研究相反。,端端吻合组与重叠缝合组术后,3,年内肛门排气失禁情况的比较,Scott A.Farrell et al.Overlapping Compared With End-to-End Repair of Complete Third-Degree or Fourth-Degree Obstetric Tears Three-Year Follow-up of a Randomized Controlled Trial.Obstet Gynecol 2012;120:8038,相反的结果而Farrel et al 2012年发表的RCT,端端吻合组与重叠缝合组术后,3,年内大便失禁情况的比较,结论：随访,1,年后，使用端端吻合法修补,度或,度会阴裂伤，肛门失禁的发生率显著低于使用重叠法修补。两种缝合方法远期效果类似。,端端吻合组与重叠缝合组术后3年内大便失禁情况的比较结论：随访,Mata-Analysis,回顾,6,个随机临床试验的结果（包括以上,3,个），,Fernando RJ,等进行了,Mata,分析。,Fernando RJ,Sultan AH,Kettle C,Thakar R,.Methods of repair for obstetric anal sphincter injury(Review).The Cochrane Library 2013,Issue 12.,Authors Conclusions,目前数据显示，与端端吻合法修补,OASIS,（,度和,度会阴裂伤）比较，重叠法修补后发生大便急迫、肛门失禁及在术后,12,个月症状恶化的风险更低。而在术后,36,个月随访肛门排气失禁和大便失禁情况，两种方法无明显差别。,Mata-Analysis回顾6个随机临床试验的结果（包括以,RCOG Guideline,英国皇家妇产科学会发布了,2015,年更新的会阴,度和,度裂伤管理的指引。,RCOG Guideline英国皇家妇产科学会发布了2015,RCOG,1.,关于直肠的修补,The torn anorectal mucosa should be repaired with sutures using either the continuous or interrupted technique.Whichever technique is used,figure of eight sutures should be avoided during repair of the anal mucosa as they can cause ischaemia.,（,D,）,肛门直肠粘膜应该采取连续或间断缝合技术修补，但无论采取哪种方式缝合，都应尽量避免“,8,”字缝合法，因为它会造成组织缺血。,RCOG1.关于直肠的修补,2.,关于肛门内括约肌（,IAS,）,Where the torn internal anal sphincter(IAS)can be identified,it is advisable to repair this separately with interrupted or mattress sutures without any attempt to overlap the IAS.,（,C,）,如果能确定肛门内括约肌，建议单独间断或褥式缝合肛门内括约肌，不要尝试使用重叠法,2.关于肛门内括约肌（IAS）,RCOG,3.,关于