儿科 幼年型类风湿性关节炎

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,幼年型类风湿性关节炎,juvenile rheumatoid arthritisJRA,一,.,发展史与流行病学,1864,年,Cornil,：首次报告了,1,例,JRA,（,12,岁）,1890,年,Diament fenges,：,38,例,JRA,特征：起病急，大关节受累，反复并伴有生长障碍，预后较好,1897,年,still,：,JRA,可表现为急性、慢性两种形式，,特征是关节炎,+,发热、肝脾、淋巴结肿大、皮疹等,1924,年：,命名,Stills,，急性起病，全身型,1943,年,Wissller,：,瑞士，提出变应性亚败血症,特征：间歇高热，皮疹及关节症状为主,病因：轻型细菌感染,+,变态反应炎症,1973,年：,变应性亚败血症正式命名为,Stills,病,目前：,国际上已取消变应性亚败血症,发病率：,美国,12,13.9/10,万人,英国,10/10,万,芬兰,9.2/10,万,瑞典,12/10,万人,中国 内无详细流行病学资料,重庆医大儿童医院：占住院病例,10,15/10,万,二,.,定义与分型,儿童关节炎：,16,岁儿童 ,1,个关节炎,6,周 除外其它原因（如感染、外伤等）,1997,年国际风湿病学学会联盟（,ILAR,）：,幼年特发性关节炎,（,Juvenile Idiopathic Arthritis,，,JIA,）,16,岁 ,6,周 ,1,个关节炎,JRA,分型,全身型,(10%-20%),肯定：,（,1,）每日发热达,2,周以上；,（,2,）短暂的非固定的红斑疹，典型的皮疹与,发热同时出现，易消散，偶为荨麻疹；,（,3,）关节炎,疑诊：,无关节炎时，具有上述第,1,项及第,2,项标准，,并有下列任何两项时：,（,1,）全身淋巴结肿大；（,2,）肝或脾肿大；,（,3,）浆膜炎,需排除：,（,1,）,IgD,增多症，药物过敏,多关节型,(30%-40%),类风湿因子,阴性,，患病最初,6,月内波及,5,个关节，此型的疾病严重程度差异很大，,年龄较小（,2,3,岁）的患儿易出现关节侵蚀。,类风湿因子,阳性,，患病最初,6,月内波及,5,个关节并伴有类风湿因子,+ANA,阳性。多见于青春期女性。,少关节炎,（,1,）持续性病初,6,个月影响及,1,4,个关节,（,2,）扩展性，病初,6,个月影响,1,4,个关节，,6,个月后扩展到,5,个以上关节（积累数目）,少关节型,JRA,需排除银屑病关节炎、,强直性脊柱炎，有全身症状者。,银屑病关节炎,（,1,）,一个或更多的关节炎及银屑病或,（,2,）关节炎及家族中双亲或兄弟姐妹有银屑,病史，有指（趾）炎或指（趾）甲不正,常（凹入或甲脱离），,RF,阴性。,与附着点炎相关的关节炎,（,1,）关节炎合并附着点炎或（,2,）关节炎及至少伴有,以下两项,骶髂关节压痛 ,炎性脊柱或腰骶部痛,HLA-B27,阳性 ,8,岁以下发病的男孩,有下述家族史（一或二级亲属中至少有以下一项）,A,前眼色素层炎伴疼痛、发红及畏光,B.,确证的脊柱关节病,C,炎性肠病,D,强直性脊柱炎,RF,阴性，,ANA,阴性,其它：,所有发病在,16,岁以下，关节炎症状持续,6,周,以上，但又不符合以上各类型中任何一型，,或符合两个或更多以上类型的,JIA,被列为其它，,实际上这一类型的,JIA,患儿不能被分类。,三,.,病因和发病机制,感染因素：,支原体、衣原体、风疹、柯萨基、腺病,毒以及沙门氏菌属、痢疾杆菌、空肠弯曲菌、人类,细小病毒,19,人类细小病毒,19,：,JRA,患儿血清、关节滑膜中均,找到病毒,DNA,、抗体，补体下降,-,参与、加重多关节型,JRA,的病情，成为难治性,JRA,-,支原体诱发、加重病情，非直接的发病原因,遗传因素：,未完全明确,易感人群：,HLA-DRB,1,*,B01,*,0603,*,与持续性少关节型,DP,*,B,1,0301,与多关节型类风湿因子阴性,HLA-DR,4,与多关节型类风湿因子阳性和全,身型,免疫因素,外来抗原（感染性微生物）,抗原,内源抗原（变性,IgG,、胶原蛋白）,体液：少关节,ANA,（,+,）,全身,多关节型,RF,（,+,）,异常免疫反应,细胞：,T,细胞,局部,细胞及细胞因子,四,.,临床表现,StillS,病,20%,（,7%,43%,）,全身症状为主,关节症状在后数周、月至年,2/3,起病,5,岁,不规则发热，热型不定，自退又升，持续数日、,数周甚至数年，关节肿胀出现后转为低热,皮疹：与热同行，麻疹样，短暂游走性,肝、脾、淋巴结肿大,生长发育迟缓,转归：,差异大平均病程,5,6,年，,50%,持续多年,至成人。,1/3,患儿出现进行性、破坏性关节炎,不良预后：,7,岁，女性，病程长，心脏累及，血小,板增高、,IgA,增加，放射学进展快,死因（,3%,）：,感染、肝功能衰竭、心脏病、淀粉样变、,激素副作用,国内早期,JRS,：,下肢关节病变为主,HLA-,27,阳性,腰骶部疼痛,HLA-,27,阳性家族史,无骶髋关节炎,五,.,实验室检查,血沉，,C-,反应蛋白，与疾病的严重性,平行,RF,（,+,）,25-30%,，,ANA,（,+,）,30,40%,Hb,，血清铁蛋白，铁，蛋白结合铁正,常,关节腔液：多核白细胞，补体，糖正常,MRI,：诊断滑膜病变敏感,六,.,诊断,JRA,诊断：,16,岁,关节炎,6,周（关节肿胀，活动,6,月内明确发作类型（多关节型,5,个关节，,受限、压痛、灼热感），少关节型,5,个关,节，系统型伴发热,鉴别：,感染性风湿热、继发性关节炎,七,.,治疗,目 的：,抑制炎症,减少疼痛,保持功能,防止残废,处理关节外表现,“,金字塔,”,方案,糖皮质激素,经验性治疗,硫唑喋呤,环磷酰胺,甲氨喋呤,肌注金、青霉胺,羟氯喹,金诺芬，柳氮磺胺吡啶,NSAIDS,，基础方案,NSAID,Aspirin,70,90mg/Kg/d Tid or qid,Naproxen(,萘普生,),15,20mg/Kg/d Bid,Tolmetin,25,30mg/Kg/d Tid,Ibuprofen,（布洛芬）,35,45mg/Kg/d qid,Indomethacin,（消炎痛）,1,2 mg/Kg/d Tid or qid,Diclofenac,（扶他林）,2,3 mg/Kg/d qid,Piroxicam,（炎痛喜康）,0.3,0.6mg/Kg/d qd,MTX,：,疗效肯定，副反应少，每周,1,次，口,服、肌注均可，,4,6,周起效。不良反应为,白细胞、血小板减少、口腔炎、肝损,柳氮磺胺吡啶：,JRA,，强脊有效。不良反,应为胃不适和血像改变。,糖皮质激素,不作首选，过渡药，待症状减轻后减量,和停用。常用方式：,急性、重症病人早期，小剂量应用以控制,炎症，减轻肿痛，待,DMARDS,发挥作用减,量和停药。,肿痛明显的大关节可关节腔内局部注射。,有关节外表现如血管炎、间质性肺改变、,溶血等可大剂量使用。,免疫抑制剂,指征：,长期处于疾病活动期，关节破坏，有,潜在生长发育受阻、致残、致死的难治性,JRA,药物：,环磷酰胺、环胞霉素,A,、骁悉、硫唑喋,啶、爱诺华等,难治性,JRA,（,1,）,CTX 500,1000mg/M,2,/,日,+,甲强龙,30mg/Kg.iv.gtt12,20,（,2,）环胞霉素,A 3.2mg/Kg/,日（,17,例）,其它,细胞因子：,抗,IL-2,、抗,TNF,、,-,干扰素,物理疗法：,水疗、腊疗,滑膜切除术：,规范联合治疗,6,9,个月，关,节症状仍很明显者,外科矫正术：,晚期病例,