感染性心内膜炎专业知识讲座专家讲座

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,感染性心内膜炎,（Infective endocarditis）,感染性心内膜炎专业知识讲座,第1页,一、概述1.定义：微生物感染心脏内膜面，伴赘生物形成。2.赘生物组成：血小板、纤维团块、微生物、炎症细胞。3.部位：瓣膜、间隔缺损、腱索、心壁内膜、A-V瘘、A瘘、主动脉狭窄。4.分类：按病程分急性、亚急性；自体瓣膜、人工瓣膜、静脉药瘾者。,感染性心内膜炎专业知识讲座,第2页,二、自体瓣膜心内膜炎病因：病原微生物：链球菌65、葡萄球菌25、真菌、立克次体、衣原体 急性：金黄色葡萄球菌；肺炎球菌；淋球菌；A族链球菌；流感杆菌 亚急性：草绿色链球菌；D族链球菌（牛链球菌和肠球菌）；表皮葡萄球菌,感染性心内膜炎专业知识讲座,第3页,发病机制1.亚急性：2/3病例发病与以下原因相关，主要发生于器质性心脏病,感染性心内膜炎专业知识讲座,第4页,A.血流动力学原因 赘生物常见部位：机制：a.高压腔至低压腔高速射流、湍流下游侧压下降，内膜灌注，如MR心房面，AR心室面，VSD右室面 b.高速射流冲击中心：如MR左房壁，AR二尖瓣前叶相关腱索、乳头肌，PDA肺动脉壁 常见于基础心脏病如心瓣膜病（MV、AV）；先心（VSD、PDA、F4、主动脉狭窄）,感染性心内膜炎专业知识讲座,第5页,B.非细菌性血栓性心内膜炎常见部位：湍流区、瘢痕处、心外原因定义：当内膜内皮受损暴露其下结缔组织胶原纤维，血小板在该处聚集，形成血小板微血栓和纤维蛋白从容，成为结节性无菌性赘生物。,感染性心内膜炎专业知识讲座,第6页,C.暂时性菌血症：各种感染和细菌借居皮肤、粘膜创伤（手术、器械操作）口腔组织创伤草绿色链球菌菌血症 消化道和泌尿生殖系统感染肠球菌、G-杆菌菌血症 皮肤、远离心脏部位感染葡萄球菌菌血症细菌定居在无菌性赘生物上SBE,感染性心内膜炎专业知识讲座,第7页,D.细菌感染无菌性赘生物 发生菌血症频度和循环中细菌数与创伤、感染严重程度、皮肤粘膜处细菌数相关 细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白能力 草绿色链球菌：粘附力强，为SBE最常见病菌 大肠杆菌：粘附力差，菌血症量多，极少发生SBE,感染性心内膜炎专业知识讲座,第8页,血流动力学非细菌性血栓性心内膜炎 暂时性菌血症细菌感染无菌性赘生物，促使血小板深入聚集和纤维蛋白沉积，感染赘生物增大；厚纤维蛋白覆盖在赘生物外，阻止吞噬细胞进入，为其内细菌生存繁殖提供良好呵护所,感染性心内膜炎专业知识讲座,第9页,2.急性：,机制不清楚，主要累及正常瓣膜 细菌起源：皮肤、肌肉、骨骼、肺 细菌量多，毒力强，含有高度侵袭性和粘附内膜能力,感染性心内膜炎专业知识讲座,第10页,病理,1.肉眼观：形态：小疣状结、菜花状、息肉状 大小：1 mm2阻塞瓣口 临近器官：瓣叶破损、穿孔，腱索断裂，瓣环、心肌脓肿，传导系统，乳头肌，IVS穿孔，化脓性心包炎,感染性心内膜炎专业知识讲座,第11页,2.栓塞：脓肿：A栓塞造成组织器官梗死 细菌性A瘤血栓栓子栓塞动脉壁滋养血管，细菌直接破坏 3.血源性播散：菌血症连续存在心外组织器官形成转移性脓肿,感染性心内膜炎专业知识讲座,第12页,4.免疫系统激活：菌血症连续存在细胞、体液介导免疫系统引发 脾大 肾小球肾炎（免疫复合物沉积于肾小球基底膜）关节炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎（可引发皮肤、粘膜体征和心肌炎）,感染性心内膜炎专业知识讲座,第13页,四、临床表现 1.症状：潜伏期：2周（暂时性菌血症症状）发烧（39）：驰张性低热，午后和晚上高，伴寒战、盗汗 全身不适、乏力、食欲不振、体重、头痛、背痛和肌肉关节痛 急性：暴发性败血症过程,感染性心内膜炎专业知识讲座,第14页,2.体征：杂音：基础心脏病和/或心内膜炎 急性者比SBE更易出现杂音强度和性质改变 贫血HR、C.O改变杂音强度改变,感染性心内膜炎专业知识讲座,第15页,周围体征（可能与微血管炎或微血栓相关）瘀点：锁骨以上皮肤、口腔粘膜、睑结合膜多见 指（趾）甲下线状出血 Roth斑：视网膜卵圆形出血斑，其中心白色（SBE）Osler结节：指（趾）垫出现豌豆大红或紫色痛性结节（SBE）Janeway损害：手掌和足底处，14cm出血斑（急性）,感染性心内膜炎专业知识讲座,第16页,脾大：见于30病程6周者 贫血：感染抑制骨髓 多为轻、中度,感染性心内膜炎专业知识讲座,第17页,五、并发症 1.心脏：心衰最常见：AR(75%)；MR(50%)；TR(19%)；主要由瓣膜关闭不全所致 心肌脓肿：（急性）以瓣周尤其AV环多见，房室和室内传导阻滞 AMI：冠脉栓塞多见，血栓形成，细菌性A瘤少见 化脓性心包炎（急性）心肌炎,感染性心内膜炎专业知识讲座,第18页,2.A栓塞：1535，急性比SBE多见 时间：病程晚期（也可首发症状）或在感染控制后数周至数月发生 部位：脑、心、脾、肾、肠系膜和下肢多见 肢体大动脉（真菌性心内膜炎）LR分流先心，右心内膜炎时肺栓塞多见,感染性心内膜炎专业知识讲座,第19页,3.细菌性A瘤：35（SBE）受累动脉依次为：近端主动脉，脑，内脏，下肢。病程晚期 深部：无症状 浅部：扪及搏动性肿块 4.转移性脓肿（急性）：肝、脾、骨骼、神经系统,感染性心内膜炎专业知识讲座,第20页,5.神经系统：（1/3）脑栓塞（1/2），大脑中动脉及其分支 脑细菌性A瘤 脑出血（脑栓塞或细菌性A瘤破裂）中毒性脑病 脑脓肿急性尤其金葡球菌 化脓性脑膜炎,感染性心内膜炎专业知识讲座,第21页,6.肾（大多数患者有肾损害）肾A栓塞，肾梗塞 肾小球肾炎（免疫复合物所致）,感染性心内膜炎专业知识讲座,第22页,试验室及其它检验,感染性心内膜炎专业知识讲座,第23页,1.常规：镜下血尿、蛋白尿 肉眼血尿肾梗死 RBC管型、大量蛋白尿弥漫性肾小球肾炎正色素正常细胞贫血、WBC、血沉,感染性心内膜炎专业知识讲座,第24页,2.免疫学：高丙种球蛋白血症（25）循环中免疫复合物（80）病程6周：类风湿因子()（50）血清补体弥漫性肾小球肾炎这些异常在感染治愈后消失,感染性心内膜炎专业知识讲座,第25页,3.血培养 采血时间：SBE未治疗：入院第一天，q1h3次次日无细菌生长，重复3次 已治疗：停药27天后采血 急性：入院3小时内，q1h3次 采血量：10-20ml，分作需氧、厌氧培养 阳性率：近期未接收治疗95以上，90获自入院后第一天标本,感染性心内膜炎专业知识讲座,第26页,3.血培养,培养阳性者培养基应保留至疗程结束,培养阳性者应作药品敏感试验，测定最低抑菌浓度和最低杀菌浓度,感染性心内膜炎专业知识讲座,第27页,4.X-ray：多处小片状浸润影脓毒性肺栓塞 肺瘀血、水肿LHF 主动脉增宽主动脉细菌性A瘤 5.ECG:AMI、AVB、室内阻滞（瓣环尤其主动脉瓣环或室间隔脓肿）,感染性心内膜炎专业知识讲座,第28页,6.UCG：经胸50%-75%赘生物可检出 经食道可检验5mm赘生物，敏感性高达95以上；赘生10mm易栓塞 经治愈后，赘生物可连续；除 非发觉原有赘生物增大或新赘生出现，难以诊疗复发或再感染 其它：瓣叶、瓣下结构、大血管、心包,感染性心内膜炎专业知识讲座,第29页,七、诊疗与判别诊疗,器质性心脏病患者出现不明原因发烧一周,新出现心脏杂音或原杂音性质发生显著改变,动脉栓塞症而无原因解释,原因不明心衰心脏手术后连续性发烧超出1周,感染性心内膜炎专业知识讲座,第30页,诊疗标准,主要诊疗标准：,两次血培养阳性且病愿菌一样，UCG发觉赘生物，或新瓣膜返流,次要诊疗标准：,基础心脏病或静脉滥用药史。发烧，T38度。血管现象：栓塞，细菌性动脉瘤，颅内出血，结膜淤点以及Janeway损害。免疫反应：肾小球肾炎，Osler结节，Roth斑及类风湿因子阳性。血培养阳性，但不符合主要标准。UCG发觉IE，但不符合主要标准,诊疗条件：,两项主要诊疗标准,一项主要诊疗标准和三项次要诊疗标准,五项次要诊疗标准,感染性心内膜炎专业知识讲座,第31页,诊疗标准,主要标准,1,血培养阳性,（1）两次血培养取得一样经典微生物（草绿色链球菌，牛链球菌）；或在无原发病灶下，培养出金黄色葡萄球菌或肠球菌,（2）连续血培养阳性，指在以下情况下找到病原菌,采集血标本间隔时间12h以上,全部送检3个或4个或更多标本中，全部或大部阳性，且第一标本与末个标本间隔最少1h以上,感染性心内膜炎专业知识讲座,第32页,诊疗标准,主要标准,2,心内膜有感染证据,（1）,超声心动图检验阳性,在心瓣膜或瓣下结构，或返流血液冲击处，或在置入人工瓣膜上见有摆动心内团块，且不能以其它结构改变来解释,心内脓肿,新出现人工瓣膜移位,（2）,新出现瓣膜返流,感染性心内膜炎专业知识讲座,第33页,诊疗标准,次要标准,1 易感IE基础病变（基础心脏病或静脉毒瘾）,2 发烧,38度,3 血管损害现象 较大动脉栓塞，化脓性肺栓塞，细菌性动脉瘤，颅内出血，结膜出血，Janeway结节,4 免疫现象 肾小球肾炎，Osler结节，Roth斑，类风湿因子阳性,5 微生物学证据 血培养阳性但不符合主要标准，或血清学证据符合可致IE微生物活动性感染,6 超声心动图 有IE表现，但未到达主要标准,感染性心内膜炎专业知识讲座,第34页,可疑IE患者评定,确诊IE条件,病理学条件,1 微生物 在赘生物，发生栓塞赘生物或心内脓肿中培养或组织学证实有微生物,2 病理条件 赘生物或心内脓肿经组织学证实有活动性心内膜炎,临床条件,1 符合2项主要条件,2 符合1项主要条件加3项次要条件,3 符合5项次要条件,感染性心内膜炎专业知识讲座,第35页,可疑IE患者评定,可能IE条件,有IE表现，但又不符合确诊标准又不能排除,排除IE条件,1 临床表现符合其它疾病诊疗而不是IE,2“IE”临床表现在应用抗生素,4天已完全缓解,3 应用抗生素4天，外科手术或活检已无IE病理证据,感染性心内膜炎专业知识讲座,第36页,右心IE诊疗标准,主要条件,1 UCG证实TV和,或,PV,有赘生物,2 发烧和感染征象,次要条件,1 血培养阳性,2 肺栓塞表现,3 短期内TV或PV区出现杂音,4 缺乏全身栓塞证据,诊疗RHIE条件，须符合以下之一,1 具备2项主要条件,2 具备1项主要条件加3项次要条件,感染性心内膜炎专业知识讲座,第37页,判别诊疗：亚急性与 急性风湿热 系统性红斑狼仓 左房粘液瘤 淋巴瘤 腹腔感染 T.B.急性与金葡菌、淋球菌、肺炎球菌、G-菌败血症判别,感染性心内膜炎专业知识讲座,第38页,八、治疗,1.抗生素应用标准,:,早期应用 剂量要足 长疗程 杀菌剂联合 监测血清杀菌滴度，调整药品剂量,血清杀菌滴度（SBT）指是体外测定患者血清所含药品杀灭细菌活性，以杀灭99。9接种细菌血清最高稀释度来表示,要求抗生素注射后30min到达血清高峰浓度且SBT,1:8，不然应增加剂量,联合静脉用药 病菌不明：,急性：金黄色葡萄球菌、链球菌、G-菌 广谱抗生素,SBE：大多数链球菌,感染性心内膜炎专业知识讲座,第39页,2.经验治疗 急性：萘夫西林（新青霉素）氨 苄西林 2g q4h 2g q4h SBE:青霉素或加庆大霉素,感染性心内膜炎专业知识讲座,第40页,3.已知病菌 对青霉素敏感（MIC0.1ug/ml），400万U q6h（草绿色链球菌、牛链球菌、肺炎球菌）对青霉素过敏万古霉素 15mg/kg/d 对青霉素敏感不确定（0.1ug/mlMIC1.0ug/ml）（I）青霉素400万U q4h庆大霉素160-240mg/d,感染性心内膜炎专业知识讲座,第41页,对青霉素耐药（MIC1.0ug/ml）肠球菌粪链球菌 青霉素1800万U-2400万U ivgtt或氨苄西林2g q4h庆大霉素160-240mg/d 金葡菌和表葡菌：萘夫西林或苯唑西林2g q4h对青霉素延迟出现皮疹：头胞噻酚2g q4h或先锋霉素V号对青霉素、先锋霉素过敏万古霉素 真菌：两性霉素,感染性心内