机械通气在急危重症中的应用-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,机 械 通 气,在急危重症中的应用,机 械 通 气,概 述,定义：机械通气是应用呼吸机进行人工呼吸的一,种方法。目的是改善氧合和通气，纠正,低氧血症和高碳酸血症，同时可减轻病人,呼吸做功和氧耗，是防治呼吸功能不全的,重要手段。,历史：,1864,年美国,James,设计正压呼吸机；,1931,年,John,首先用铁肺治疗脊髓灰质炎；,1952,年制造第一台定压呼吸机；,1958,年制造出第一台定容呼吸机。,概 述,定容呼吸机：直接预设潮气量，,阻力和顺应性改变时，气道压力变化，潮气量不变，操作简单、使用方便；,*阻力和顺应性增加时，气道峰压和平台压增加，致容积伤。,定压呼吸机：潮气量通过预设气道压力来实现，,阻力和顺应性改变时，潮气量变化，气道压力不变，避免气压伤；,*阻力和顺应性增加时，潮气量减少。,现代呼吸机多具有定容呼吸机、定压呼吸机功能，称多功能呼吸机。,定容呼吸机：直接预设潮气量，,美国,Shoe Maker,教授根据代别分类：,1,代通气机：,调节简单呼吸参数，,Vt,，,RR,，,I,：,E,，机器按指令执行。,2,代通气机：,在,1,代基础上，增加客观参数监测，超限报警，波纹图像，便于调节参数，提高了通气质量。,3,代通气机：,智能型,通气机自动监测的定量参数，反馈到微处理器，自动调节，使其符合操作者初始通气要求，或病人的最适需要。,美国Shoe Maker教授根据代别分类：,近年来，呼吸机不断更新换代，机械通气理论、实,践迅猛发展：,通气模式：一些新模式。通气方式：如反比通气。,通气策略：采取肺保护策略。,撤机技术和方法,无创通气,非常规通气：高频通气,液体通气：全氟化碳,（,perfuorocarbon,PFC,）,体位通气,负压通气,气管内吹气,机械通气在急危重症中的应用-课件,一、呼吸停止或呼吸衰竭,急性药物中毒、溺水、窒息、电击；,呼吸系统疾病：支气管哮喘、慢阻肺、,ARDS,；,中枢神经系统：脑外伤、颅内压增高；,神经肌肉或胸廓病变：周期性麻痹；,心肌梗塞心衰合并呼衰，适当机械通气，改变低氧血症。,二、预防性机械通气：,心胸、上腹部手术。,三、康复性治疗：,无创面罩通气；,肺内雾化吸入。,机械通气的适应证,机械通气的适应证,机械通气的相对禁忌证：,（出现以下情况要先处理或采取特殊通气）,1,、大咯血窒息性呼衰：先吸出异物，呼吸囊低压通 气；持续出血者，头低位通气或高频通气。,2,、气胸：先引流，小潮气量（低压）、递减波，呼气延长，不用,PEEP.,骨折者，先固定。,3,、肺大泡：低压通气或高频通气。,4,、心梗心衰低血压，,过去认为：增加胸内压和心脏负荷为禁忌症；现认为：低压或高频通气，增加氧合，有利于恢复。,机械通气的相对禁忌证：,1,、呼吸频率,35,次,/,分（正常,3,倍）或,1/3,者 （,1220,次,/,分）,2,、潮气量,5ml/kg,（,57ml/kg,）,3,、每分通气量,20L/min,（,610L/min,）,4,、肺活量,-20 -25cmH,2,O,（,-75 -100 cmH,2,O,）,6,、生理死腔,/,潮气量,Vd/Vt0.6,（,0.250.4,）,7,、,PaO,2,50mmHg,8,、氧合指数：,PaO,2,/FiO,2,15%,（,5%,）,10,、肺泡,-,动脉氧分压差,吸纯氧时：,P(A-a)O,2,300mmHg,吸空气时：,P(A-a)O,2,50mmHg,正常值,=2.5+,（,0.25,年龄）,mmHg ,年轻成人,8mmHg,（小儿,5mmHg,）,老年人,24mmHg,最多,1.5,秒）易人机对抗，需要用镇静剂和肌松剂,2,、长吸气时间（呼气缩短），引起,PEEP,I,，造成血液动力学改变，应监测,PEEP,I,。,3,、吸呼比也分预设值和实测值（实际值），无自主呼吸时预设值就是实测值，有自主呼吸时，受自主呼吸频率影响，出现了实际的运转时间和比例，所以要注意实测值符合呼吸生理（而不是预设值）。,例如，辅助呼吸时，潮气量,600ml,，呼吸频率,10,次,/,分，每次呼吸用,6,秒，吸气时间,1.2,秒，则呼气时间,4.8,秒，预设,I,：,E,（,1.2,：,4.8,）,=1,：,4,，,因为病人有自主呼吸，实测频率,20,次,/,分，每次呼吸,3,秒，吸气时间（不变）,1.2,秒，呼气时间,1.8,秒，实际,I,：,E=1,：,1.5,。,应注意几点：,（四）吸氧浓度,FiO,2,原则：,在保证,PaO,2,为,60mmHg(SaO,2,90%),情况下，应尽量降低,FiO,2,。,氧解离曲线呈“,S”,形曲线：平坦段和陡直段，,PaO,2,超过,60mmHg,，,PaO,2,60100mmHg,，,SaO,2,90%97%,（,SaO,2,变化很小），,PaO,2,在,60mmHg,以下，,Pa,很小的变化，引起,SaO,2,大幅度变化。,0 20 40 60 80 100 120,PO,2,mmHg,100,80,60,40,20,SaO,2,%,氧合血红蛋白解离曲线,（四）吸氧浓度FiO2氧解离曲线呈“S”形曲线：平坦段和陡直,长期吸高浓度氧，可造成氧中毒。一般认为,100%,，,6,小时可出现肺损伤。高于,60%,，,12,日可致肺损伤。常压下健康人,FiO90%),，,即加用,PEEP,，增加,PaW,，利于氧合。,（,2,）吸痰前后，给数分钟纯氧（前后,1-2,分钟）。,长期吸高浓度氧，可造成氧中毒。一般认为100%，6小时可,0 20 40 60 80 100 120,PO,2,mmHg,100,80,60,40,20,SaO,2,%,0 20 40,五、吸气流速，流速形态（流量波型图）,预设流速时要考虑：流量波型和病理生理。,吸气峰流速,（递减波时）：,一般为,4060L/min,肺实质病变：,ARDS 6080L/min,方波时：峰流速,=,平均流速 欲设时要少些。,一般为,2040L/min,，,因为：潮气量,=,平均流速*吸气时间,要注意保障潮气量和吸呼比,定容型呼吸机，能预设吸气峰流速（恒流速），流速波型为方形波，,定压型呼吸机，不能直接设流速，流速波形呈递减波。,正常人自主呼吸时，流量较低，波型近似正弦波形；,呼吸加快时，流速快，近似递减波形。,流速形态常见有,4,种，,五、吸气流速，流速形态（流量波型图）,流,量,时间,方波,流,量,时间,递减波,流,量,时间,递增波,流,量,时间,正弦波,流 时间 方波流时间 递减波流 时间 递增,近年研究，减速流量比较理想，开始吸气时，流量大，人机协调性好。且不易发生气压伤。更适合气压伤患者。,近年研究，减速流量比较理想，开始吸气时，流量大，人机协调性好,六、呼吸末正压（,PEEP,）,作用：,1,、增加肺泡内压和功能残气量，使萎陷肺 泡复张，有利于氧向血液内弥散。,2,、增加肺顺应性，减少呼吸功。,3,、改善,V/Q,比例。,主要用于缺氧血症。,急性呼衰,PEEP,很常用，有人主张，所有病人机械通气时，常规用低水平,35cmH,2,O,的,PEEP,。,COPD,伴,II,型呼衰一般不加,PEEP,。因为：,（,1,）它主要是通气功能不全，吸氧后低氧血症易纠正；（,2,）常伴严重肺气肿，对血流动力学影响较大，且易肺损伤。,近年发现，,COPD,伴,II,型呼衰，适度的,PEEP,可对抗,PEEP,I,，减少呼吸功。,给,PEEP,约为,PEEP,I,75%,。,六、呼吸末正压（PEEP）,使用方法：应用时从低水平开始（,35cmH,2,O,）逐渐增加，每次增加,23 cmH,2,O,达到“最佳,PEEP”,。一般不超过,15 cmH,2,O,。确时需要时应插入漂浮导管，监测心输出量,“最佳,PEEP”,是：,FiO,2,0.6,，提供,PaO,2,60mmHg,（或维持,PaO,2,/FiO,2,300,，）,且对心血管、血压的最少影响。,方法：,1,、,P-V,曲线，低位拐点上,2-3 cmH,2,O,。,2,、听诊法,注意：,CPAP,与,PEEP,概念，,自主呼吸（或为主）时,PEEP,称,CPAP,。,机械的,PEEP,，如,Simv+PEEP,，也称,Simv+CPAP,，,PSV+PEEP,也,PSV+CPAP,。,使用方法：应用时从低水平开始（35cmH2O）逐渐增加，每,压力,容,量,正常人,P,V,曲 线 图,压力容正常人PV 曲 线 图,七、触发敏感度,应用辅助呼吸或支持通气时，送气要靠病人触发，,压力触发敏感度，常设为,-1-3cmH,2,O,（加用,PEEP,或存在内源内,PEEP,时，设在,PEEP,下,-1-3 cmH,2,O,）。,流量触发敏感度 设为,26L/min,（婴幼儿常用：,1-3L/min,）,数值越小，越敏感，可假触发；,数值越大，越不敏感，需要较大的功。,压力触发延迟时间（,115,毫秒）流量触发同步时间（,80,毫秒）。,八、湿化器,温度,3135,（,332,），吸入气体温度不超过,37,，大于,40,影响纤毛活动，甚至烫伤。,湿化量，,250500ml/24h,，用蒸馏水。,吸痰时，每次点,13ml,生理盐水，,气管气囊每,46h,，放气,1015,分钟。,七、触发敏感度 八、湿化器,九、叹息样呼吸,Sigh,正常人生理状态，潮气量是稳定的（,200550ml,），但每间隔一定时间，会有一次不自主深吸气称叹息动作，约为潮气量的,2,倍。,如果以小潮气无变化的自主或机械通气，会发生微小肺不张。呼吸机设置叹息样呼吸据此而来。,每,100,次呼吸加,12,次（每小时,612,次）。是正常的,1.52,倍。,注意：,1,、一般潮气量,7ml/kg,时，加用叹息。,2,、设置,PEEP,时，没有必要加用叹息。,3,、周期性“叹息”可导致不必要的平台压，致气压伤。（叹息”时 平台压应小于,35,）,九、叹息样呼吸Sigh,（一）确定机械通气适应证禁忌证,（二）机械通气前准备,1,、好消毒呼吸管道；各部件，,2,、向湿化器放入滤纸并加水，,3,、接好电源、气源（减压表）；依次打开氧气开关（减压表调至,0.3mpa,）、打开空压机、呼吸机、湿化器开关。,4,、连接模拟肺。,5,、调整通气方式、参数、报警界限。,6,、连接人工气道。（连接前向气管导管气囊充气，压力控制可不封闭气道）。,机械通气的步骤（小节）,（一）确定机械通气适应证禁忌证机械通气的步骤（小节）,（三）初始参数设立：,1,、呼吸模式：,（,1,）,呼吸停止或有微弱,自主呼吸者选用,A/C,或,SIMV;,（,2,）,有较弱呼吸者,，或预计短时间可能撤机者选用,SIMV,；,（,1,）,呼吸较强且,节律好,，非中枢性呼衰，可首先自主通气模式,PSV,，,2,、,吸氧浓度,。,呼衰时严重低氧血症，易多脏器损害；,迅速给与高浓度氧疗,先给纯氧,15-30,分钟，,然后降低,FiO,2,60mmHg,，血氧饱和度,90%,。,1,、增加氧浓度,纠正低氧血症的直接方法是增加氧浓度，尽快达到安全限度，但长期高浓度氧，发生氧中毒，若,FiO,2,60mmHg，血氧饱和,二、维持,PaCO,2,和,PH,目标值,1,、调整通气量,，是调节,PaCO,2,PH,直接方法：每分通气量,V,E,=V,T,RR,（,1,）频率不变，改变,V,T,；,（,2,）,V,T,不变，改变,RR,；,（,3,）,V,T,和,RR,，同时调节。,2,、降低,PaCO,2,适当,延长呼气时间,，特别适于气道阻塞者。,3,、降低,PEEP,：过高,PEEP,，不利于,CO,2,排出,特别是自主呼吸模式时。不同疾病,PaCO,2,的目标值不同：,（,1,）慢性呼衰：,PaCO,2,降到,60mmHg,，,PH7.30,即可，不宜降过快，,23,天达到即可。,CO,2,过快，碳酸氢盐来不及调节，可发生代碱或呼碱。