肾功能不全病人麻醉(新ppt课件)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,2020-12-09,肾功能不全病人麻醉,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020-12-09,肾功能不全病人麻醉,*,Dr.Feng,肾功能不全病人麻醉,Dr.Feng肾功能不全病人麻醉,病 历 回 顾,患者李某某，女，,58,岁。主因腹痛半月入院。,拟行：胆囊切除术,+T,管引流术。,既往病史：既往“慢性肾衰竭”病史,10,余年，定期行透析治疗，最高可达,“,170/100mmHg,”，胆囊结石病史,5,入院体检：,听诊双肺呼吸音粗，无干湿罗音，腹部平坦，腹软，上腹压痛明显，,“”,T36.7,，,P82,次,/,分，,R20,次,/,分，,BP170/95mmHg,，,Wt 70Kg,2,2020-12-09,肾功能不全病人麻醉,病 历 回 顾患者李某某，女，58岁。主因腹痛半月入院,术 前 检 查,心电图：大致正常心电图。胸片：心肺膈无异常。,血常规：Hgb：108g/L,生化：Cre,：,631,Urea,：,11.01。,出凝血：PT：11秒 APTT：41.6秒,CT：1、,胆囊炎，胆囊结石；胆总管扩张,2,、双肾囊肿，肾皮质变薄，肾皮质不全？,临床诊断：,胆囊炎并胆囊结石 慢性肾衰竭 高血压病,3,2020-12-09,肾功能不全病人麻醉,术 前 检 查心电图：大致正常心电图。胸片：心肺膈无异,手 术 经 过,麻醉诱导：,Sev,5%,顺式阿曲库铵,15mg,芬太尼,0.2mg,麻醉维持：,Sev,4%,瑞芬太尼,300400ug/h,间断肌松,iv,麻醉苏醒：停,Sev 15min,有自主呼吸，,停,20min,拔管,4,2020-12-09,肾功能不全病人麻醉,手 术 经 过麻醉诱导：Sev 5%麻醉维持：Sev,术前准备,麻醉方案,思 考,5,2020-12-09,肾功能不全病人麻醉,术前准备麻醉方案 思 考52020-12-,肾功能不全,急性肾功能不全,各种原因引起肾功能急骤、,进行性减退出现的临床综合征,慢性肾功能不全,指所有原发病或继发性慢性肾脏疾病所致进行性肾功能损害所出现的一系列症状或代谢紊乱组成的临床综合征,6,2020-12-09,肾功能不全病人麻醉,肾功能不全急性肾功能不全62020-12-09肾功能不全病人,肾功能减退分期,肾贮备力下降期（肾功能不全代偿期）,Ccr 50%,氮质血症期（肾功能不全失代偿期）,Ccr 25-50%,sCr 221mol/L,肾功能衰竭期 尿毒症早期,Ccr 10-25%,sCr 221-442 mol/L,终末期肾病 尿毒症晚期,Ccr 442 mol/L,7,2020-12-09,肾功能不全病人麻醉,肾功能减退分期肾贮备力下降期（肾功能不全代偿期）72020-,病因学,Diabetic nephropathy,most common cause,40%,Hypertensive nephrosclerosis,bidirectional relationship between BP and renal disease,Glomerular disease,nephrotic,nephritic,Interstitial diseases of the kidney,Vascular diseases of the kidney,Inherited kidney diseases,8,2020-12-09,肾功能不全病人麻醉,病因学Diabetic nephropathy 82020-,Systemic Manifestations of Renal Disease,9,2020-12-09,肾功能不全病人麻醉,Systemic Manifestations of Ren,麻醉前评估,系统回顾,Systemic disease processes,affecting multiple organ systems,基本代谢受影响,麻醉药物的异常作用，多器官功能不全，替代治疗以及移植相关的特殊问题等等,A challenge to,anesthesiologists,10,2020-12-09,肾功能不全病人麻醉,麻醉前评估 系统回顾Systemic disease,系统回顾,水和酸碱平衡紊乱,无尿患者,只有不感失水,(500ml/day),钠摄入过量,edema,hypertension,水摄入过量,hyponatremia,多尿患者,尿浓缩功能障碍,急性失水,hypovolemia,代谢性酸中毒,代偿性呼吸性碱中毒,Shock,diarrhea,or,hypercatabolism(sepsis,trauma,steroid therapy),Profound metabolic acidosis,11,2020-12-09,肾功能不全病人麻醉,系统回顾 水和酸碱平衡紊乱112020-12-09肾功,系统回顾,电解质紊乱,细胞外钾,Maintained in narrow range(3.5 to 5.0 m,mol,/,L,),高钾血症（,or,低钾血症）临床和,ECG,表现更取决于钾流量,高分解代谢,酸中毒,保钾利尿剂,输注,RBC,急速致命的高钾血症,高镁血症,肌无力,对肌松药敏感,低镁血症,Associated with hypokalemia,ventricular irritability,12,2020-12-09,肾功能不全病人麻醉,系统回顾 电解质紊乱122020-12-09肾功能不全,系统回顾,电解质紊乱,高磷血症,骨钙沉积增加,，低钙血症,肾合成,vitD,减少,低钙血症,继发性甲旁亢,，骨质吸收,肾性骨营养不良综合征,低磷血症,过度透析，,氢氧化铝治疗,or TPN,磷耗竭综合征,对肌松药敏感性增加,机械通气撤机困难,CNS,功能障碍,13,2020-12-09,肾功能不全病人麻醉,系统回顾 电解质紊乱高磷血症132020-12-09肾,系统回顾,心血管系统,高血压,左室高电压,(,向心性,or,非对称性,),高脂血症,加速动脉粥样硬化,贫血,和,AV,分流,血流动力学：高排低阻,循环储备受损,心肌缺血,尿毒症性心包炎，心包填塞,心功能不全,14,2020-12-09,肾功能不全病人麻醉,系统回顾 心血管系统高血压142020-12-09肾功,系统回顾,呼吸系统,早期肺活量减低，限制性通气障碍和氧弥散能力下降,气促，代偿代谢性酸中毒,尿毒症性肺,胸片：以肺门为中心向两侧放射的对称型蝴蝶状阴影,病理：肺水肿,肺毛细血管通透性增加,PCWP,增加,尿毒症性胸膜炎,15,2020-12-09,肾功能不全病人麻醉,系统回顾 呼吸系统早期肺活量减低，限制性通气障碍和氧弥,系统回顾,血液系统,贫血,正细胞正色素性贫血,肾生成,EPO,减少,骨髓抑制,RBC,寿命缩短,胃肠道慢性失血,尿毒症性凝血病,血小板功能异常,出血时间延长,血小板凝集功能受损,血栓形成倾向,动静脉内瘘易阻塞,16,2020-12-09,肾功能不全病人麻醉,系统回顾 血液系统贫血尿毒症性凝血病162020-12,系统回顾,代谢和免疫系统,高血糖，高甘油三酯血症,外周胰岛素抵抗，脂蛋白脂酶活性降低,蛋白质 营养不良,(kwashiorkor,hypoalbuminemic malnutrition),蛋白饮食限制，长期蛋白尿,CAPD,蛋白丢失,(,经腹膜,10-40 g/dl),低蛋白血症，低胶体渗透压,周围组织水肿，肺水肿,淋巴细胞趋化性和免疫球蛋白反应性受损,易感染,尿毒症分解代谢效应,伤口不愈，瘘，褥疮,17,2020-12-09,肾功能不全病人麻醉,系统回顾 代谢和免疫系统高血糖，高甘油三酯血症1720,系统回顾,消化系统,表现最早、最突出,厌食，呃逆，恶心，呕吐,自主神经系统病变,胃排空延迟,麻醉诱导易反流误吸,消化道溃疡,up to 25%in CRF patients,Hepatitis B and C,high incidence in patients on chronic hemodialysis,常,anicteric or in a carrier state,18,2020-12-09,肾功能不全病人麻醉,系统回顾 消化系统表现最早、最突出182020-12-,系统回顾,神经系统,中枢神经系统,早期为功能抑制,淡漠，疲劳，记忆力减退,加重,记忆力，判断力，定向力，计算力障碍,欣快感，抑郁症，妄想，幻觉，扑翼样震颤,嗜睡，昏迷,周围神经病变,下肢不安综合征,下肢疼痛，灼痛，痛觉过敏，运动后消失,肢体无力，步态不稳，深肌腱反射减退,运动障碍,自主神经功能障碍,体位性低血压，发汗障碍，神经源性膀胱，早泄,病理改变,神经纤维脱髓鞘变,19,2020-12-09,肾功能不全病人麻醉,系统回顾 神经系统中枢神经系统周围神经病变192020,麻醉前评估,The cause of CRF,complicated systemic disease,the other manifestations of the disease,Daily urine output,type of dialysis,recent treatment,20,2020-12-09,肾功能不全病人麻醉,麻醉前评估The cause of CRF,complic,麻醉前评估,心血管系统,Anaesthesia for renal transplant:Recent developments and recommendations.Current Anaesthesia&Critical Care(2008)19,247253,按心脏病人非心脏手术麻醉术前流程评估,长期药物治疗史,21,2020-12-09,肾功能不全病人麻醉,麻醉前评估 心血管系统212020-12-09肾功能不,麻醉前评估,心血管系统,22,2020-12-09,肾功能不全病人麻醉,麻醉前评估 心血管系统222020-12-09肾功能不,麻醉前评估,心血管系统,23,2020-12-09,肾功能不全病人麻醉,麻醉前评估 心血管系统232020-12-09肾功能不,术前准备,透析,血液透析,controls the manifestations of ARF,(fluid overload,acidosis,hyperkalemia,acute uremia),不能完全纠正血小板病变或逆转肾性骨营养不良和神经病变,Preoperative dialysis 1224 h before surgery,Effects of recent dialysis,液体不足和重分布到血管外致血管内容量不足,电解质紊乱，尤其是低钾血症,血透治疗时全身肝素化后的残留抗凝作用,24,2020-12-09,肾功能不全病人麻醉,术前准备 透析血液透析242020-12-09肾功能不,术前准备,透析,腹膜透析,provides hemodynamic stability but not effective in hypermetabolic states,Abdominal distension compromise perioperative pulmonary function,腹部手术,改为血透直至腹部伤口愈合,25,2020-12-09,肾功能不全病人麻醉,术前准备 透析腹膜透析252020-12-09肾功能不,术前准备,血液系统,术前输血,Not indicated for patients with a stable,Hct,26%,适应症,急性出血，心肺疾病患者行重大手术,Transfusion during dialysis only,(risk of hypervolemia and hyperkalemia),Causes immunosuppression,increase the