2021年解读最新指南个体化管理血脂异常完整版课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,解读最新指南个体化管理血脂异常,解读最新指南个体化管理血脂异常,1,优选解读最新指南个体化管理血脂异常,优选解读最新指南个体化管理血脂异常,2,强调,LDL-C,是主要干预的致动脉粥样硬化脂蛋白,1,2,3,4,5,殊途同归，,五点共性,强调降低,ASCVD,风险为干预目的,强调生活方式改善是基石,强调他汀治疗是主要手段,强调临床决策应以患者为中心,强调LDL-C是主要干预的致动脉粥样硬化脂蛋白12345殊,3,ASCVD,首次出现在国际临床指南的标题中,2013,治疗血胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（,ASVCD,）风险指南,临床确诊的,ASCVD,（动脉粥样硬化性心血管疾病）定义为：,急性冠脉综合征,心肌梗死的病史,稳定或不稳定心绞痛,冠状动脉血管重建术,动脉粥样硬化源性的卒中或,TIA,（,新增,）,外周动脉疾病或血管重建术（,新增,）,Circulation,.2014;129(25 Suppl 2):S1-45.,ASCVD,ASCVD首次出现在国际临床指南的标题中2013治疗血胆固醇,4,2014NLA,指南,2,2013ACC/AHA,指南,1,与ACC/AHA指南相比，NLA指南中确诊ASCVD的定义更为广泛1-2,ASCVD包括以下疾病：,心肌梗死(MI)或其他急性冠脉综合征,冠状动脉或其他血管重建手术,短暂性脑缺血发作(TIA),缺血性卒中,外周动脉粥样硬化性疾病含踝肱比0.90,其他有临床证据的动脉粥样硬化性疾病，如：,冠状动脉粥样硬化,肾动脉粥样硬化,继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤,颈动脉斑块，管腔狭窄50%,临床确诊的,ASCVD,（动脉粥样硬化性心血管疾病）,定义为：,急性冠脉综合征,心肌梗死的病史,稳定性或不稳定性心绞痛,冠状动脉或其他血管重建术,动脉粥样硬化源性的卒中或,TIA,动脉粥样硬化源性的外周动脉疾病,1.Stone NJ,et al.J Am Coll Cardiol.2014;63(25 Pt B):28892934.,2.Jacobson TA,et al.J Clin Lipidol.2014 Sep-Oct;8(5):473-88.,2014NLA指南22013ACC/AHA指南1与ACC/A,5,LDL-C,每降低,1.0mmol/L,，则心血管风险降低,*,：,主要血管事件风险降低,20%,主要冠脉事件风险降低,23%,Clin Ther.,2009;31(2):236-44,.,*,荟萃分析：涵括,25,个,RCTs,，总计,155,613,名患者,.,LDL-C每降低1.0mmol/L，则心血管风险降低*：Cl,6,以,HDL-C,为干预靶目标,潜在不良反应,以HDL-C为干预靶目标潜在不良反应,7,第,1,年,第,2,年,第,35,年,第,6,年,BMJ.,2003;326(7404):1423,.,*,荟萃分析：涵括,58,个,RCTs,，总计,76,359,名患者,.,缺血性心脏病及非致死性心梗,患者使用他汀时间越长，越是受益！,第1年第2年第35年第6年BMJ.2003;326(74,8,Lancet.,2012;380(9841):581-90.,*,荟萃分析：涵括,27,个,RCTs,，总计,174,149,名患者,.,安慰剂对照及活性药物对照,.,患者风险越高，,LDL-C,降低幅度越大，血管事件及死亡率降低幅度更多！,每千人可避免主要血管事件,他汀降脂幅度,每千人可避免血管性死亡,他汀降脂幅度,Lancet.2012;380(9841):581-90.,9,2021ACC/AHA未推荐LDL-C或非HDL-C目标值作为治疗目标的理由,RCTs清楚地说明：降低ASCVD是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗，而不是滴定到特定LDL-C或非HDL-C目标值,以LDL-C或非HDL-C目标值作为治疗目标有3个问题：,当前的临床试验数据未显示治疗应到达何种目标。,我们不知道更低的治疗目标与另一较高目标相比，能获得的ASCVD风险的额外降低幅度。,为了实现特定的目标，可能有潜在的不利影响，如多药联合治疗。目前证据说明：尽管该联合治疗可以进一步降低LDL-C，但没有被证明减少ASCVD。,使用LDL-C目标值可能会导致有循证证据的他汀治疗缺乏，或者在RCT未证明降低ASCVD事件的非他汀药物的过度治疗：,因为达标了，会导致有循证证据的他汀治疗未达最正确剂量,为了到达某一特定靶标，加用无RCTs获益证据的非他汀类药物,Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,2021ACC/AHA未推荐LDL-C或非HDL-C目标值作,10,2021AHA/ACC指南的胆固醇管理策略,4,类获益人群,启动治疗：,无论基线,LDL-C,水平，直接启动合适强度的他汀,（大部分人群使用高强度他汀，包括确诊,ASCVD,者，家族性高胆固醇血症患者，,40-75,岁的糖尿病患者伴有,10,年,ASCVD,危险评分,7.5%,）,治疗目标：,无需了解,LDL-C,目标水平，持续高强度他汀治疗，检测血脂，仅了解,LDL-C,是否降低,50%,Stone NJ,et al.JACC (2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,核心原则：取消,LDL-C,靶标，积极强化他汀治疗,2021AHA/ACC指南的胆固醇管理策略4类获益人群启动治,11,Circulation,.2014;129(25 Suppl 2):S1-45.,Circulation.2014;129(25 Suppl,12,Circulation,.2014;129(25 Suppl 2):S1-45.,一级预防,Circulation.2014;129(25 Suppl,13,既往指南强调胆固醇管理的重要意义，,但同时讨论多种脂质异常的管理,NCEP ATPIII,强调胆固醇,同时关注,TG,2011 ESC,指南,关注多种血脂参数,European Heart Journal(2011)32,17691818,Circulation.2002;106:31433421,既往指南强调胆固醇管理的重要意义，但同时讨论多种脂质异常的,14,2021 ACC/AHA新指南首次直接锁定胆固醇管理进展推荐,新指南只是在回忆降胆固醇治疗的高质量循证证据的根底上，对“谁将承受何种降胆固醇药物的何种强度治疗进展推荐。,Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,专家组承认新指南不是像之前的,ATP III,报告一样为血脂紊乱的检查、评估和治疗提供综合管理方法，而仅仅是为了,ASCVD,风险的降低（提供胆固醇治疗管理的推荐）。,2021 ACC/AHA新指南首次直接锁定胆固醇管理进展推,15,2021 AHA/ACC新指南与NCEP ATP III 的重要区别,NCEP ATP III,AHA/ACC,公布时间,2001,年公布（,2004,年更新）,2013,年,制定目的,降低,CHD,风险,降低,ASCVD,风险，包括,CHD,、卒中,/TIA,、外周动脉疾病或血管重建,风险评估,风险分层,/,主要风险因素以确定,LDL-C,目标,Framingham 10,年风险评分,(CHD,死亡,+,非致死性,MI),汇集队列方程（致死或非致死性,CHD+,致死或非致死性卒中,),风险分层,3,个主要风险分层：,CHD,或,CHD,风险等同；,2,个风险因素且,10,年,CHD,风险,20%,；,0-1,个风险因素且,10,年,CHD,风险,10%,CHD,风险等同：糖尿病、临床,CHD,、症状性颈动脉疾病、外周动脉疾病,4,类他汀获益人群,:,确诊,ASCVD,；原发性,LDLC 190 mg/dL(4.9 mmol/L),；无,ASCVD,的糖尿病,；无糖尿病或,CVD,且,10,年,ASCVD,风险,7.5%,治疗靶标,LDL-C,作为首要靶标,CHD,或,CHD,等同：,100 mg/dL(2.6 mmol/L)(,极高危患者理想选择,70 mg/dL 1.8 mmol/L),2,个风险因素且,10,年,CHD,风险,20%:130 mg/dL(3.4 mmol/L)(,如果风险,10-20%,理想选择,100 mg/dL 2.6 mmol/L),0-1,个风险因素且,10,年风险,10%:160 mg/dL(,50%):,阿托伐他汀,(40)80 mg,瑞舒伐他汀,20(40)mg,治疗推荐,他汀,(,或胆汁酸螯合剂或烟酸,),治疗，达到,LDL-C,目标,最大耐受剂量他汀作为降低,ASCVD,事件的一线选择,2021 AHA/ACC新指南与NCEP ATP III,16,单纯用,RCT,研究指导临床实践,存在问题,:RCT,入选患者的高选择性,vs,临床患者的复杂性,RCT,主要用来评价治疗干预的有效性和安全性，而不是用来解决临床问题，因此,RCT,均有严格的入选和排除标准,RCT,证据中经常缺乏的患者群：女性、老年、亚裔人群、多种合并症、手术相关人群（如瓣膜性心脏病等）,RCT,入选患者具有高选择性：,临床实际中，患者情况复杂多样,vs,老年,肝功能异常,肾功能异常,心功能异常,各种心脏手术,单纯用RCT研究指导临床实践存在问题:RCT入选患者的高选,17,RCT,主要关注药物干预,vs,临床干预的多样性,RCT,一般仅关注某种药物治疗干预的疗效，而未考虑生活方式、行为习惯等因素影响,RCT,关注药物研究：,临床实际中，除药物外可能存在多种干预,vs,生活方式,行为习惯,患者情况千差万别，因此使用固定剂量的他汀可能并不适用于所有患者,。,RCT主要关注药物干预 vs 临床干预的多样性RCT一般仅关,18,2021最新PREDIMED研究：安康生活方式显著降低外周动脉疾病发生风险,地中海饮食代表了安康，简单、清淡以及富含营养的饮食。,PREDIMED：在西班牙进展的多中心、随机、一级预防饮食研究，7,477例受试者随机分为三组：地中海饮食补充橄榄油、地中海饮食补充坚果，或指导低脂饮食对照组。中位随访4.8年研究终点为病症性外周动脉疾病事件。,年,外周动脉疾病事件率,对照组,地中海饮食,+,坚果,地中海饮食,+,橄榄油,地中海饮食,+,橄榄油组：,HR,0.34,（,95%CI:0.20-0.58,），,地中海饮食,+,坚果组：,HR,0.50,（,95%CI:0.30-0.81,）,两个地中海饮食干预组间未观察到统计学差异,JAMA.2014;311(4):415-417,2021最新PREDIMED研究：安康生活方式显著降低外周,19,2021 年NLA血脂异常管理建议草案,由美国血脂异常领域的专门学术机构,美国国家脂质协会（,NLA,）制定,最重要的目标是协调过去所发布的血脂异常管理指南,证据来源：,RCT,研究，包括主要终点研究、亚组分析和队列分析；以及流行病学、机制和基因的研究等,由于该指南草案是