资源描述
Slide Title,Body Text,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,Cliquez pour modifier le style du titre,Cliquez pour modifier les styles du texte du masque,Deuxime niveau,Troisime niveau,Quatrime niveau,Cinquime niveau,ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS(,*,),Cliquez pour modifier le style du titre,Cliquez pour modifier les styles du texte du masque,Deuxime niveau,Troisime niveau,Quatrime niveau,Cinquime niveau,ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS,(,*,),于2007年6月14日在欧洲心脏杂志European Heart Journal网站在线提前发布。,NSTE-ACS,的,趋势,及预后,Courtesy A Gitt,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,急性,STEMI/NSTEMI,后月数,STEMI vs,.,NSTEMI,后生存率,NSTEMI,STEMI,ST段抬高型心肌梗死STEMI vs.非ST段抬高型心肌梗死NSTEMI,1年累计死亡率,治疗方案,抗缺血药物,抗凝药物,普通肝素UFH或低分子肝素 LMWHs,磺达肝癸钠,比伐卢定,抗血小板药物,阿司匹林,氯吡格雷,糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂,血运重建,一，关于出血问题,新观点,出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的风险,NSTE-ACS的急性期，严重出血发生率与死亡率同样高,预防出血与预防缺血事件同等重要，并且可显著降低死亡、心肌梗死和卒中的风险,出血的风险分层应当成为决策过程中的一局部,OASIS 5,试验,9,天的严重出血事件,天数,累计风险,风险比HR 0.52 (95%CI,0.44 0.61),P0.001,0.00,0.04,0.03,0.02,0.01,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,磺达肝癸钠,依诺肝素,NEJM 2006;354:1464,OASIS-5,试验中出血与死亡率的关系,NEJM 2006;354:1464,0,30,60,90,120,150,180,9,天内有严重出血,9,天内无严重出血,天数,累,计风险比,严重出血患者,30/180,天死亡率,二，关于抗凝抗血小板药,新型抗凝药物,磺达肝癸钠,获益明确优于依诺肝素,出血和缺血的相对风险显著降低,填补原先治疗建议中的空白,导管血栓问题,PCI 患者使用UFH发生出血的风险“高于磺达肝癸钠,比伐卢定,非双盲试验,非劣效性界值问题,不同研究方案的比较存在偏倚,短期和长期随访结果说明，出血风险的降低对于转归无影响,抗凝治疗建议,(1),除给予抗血小板治疗外，建议对所有患者进行抗凝治疗(I-A)。,应该根据缺血和出血事件发生的风险选择抗凝药物(I-B)。有数种抗凝药物可供选择：UFH、LMWH、磺达肝癸钠、比伐卢定。具体应用取决于所采取的策略：紧急侵入性治疗、早期侵入性治疗或保守治疗(I-B)见“处理策略局部。,采取紧急侵入性治疗策略时，应该立即开始使用UFH(I-C)或依诺肝素(IIa-B)或比伐卢定(I-B)。,抗凝治疗建议,(2),非紧急情况下,只要尚未决定采取早期侵入性治疗亦或保守治疗策略：,基于其最有利的疗效平安性特点，建议使用磺达肝癸钠(I-A)。,依诺肝素的疗效平安性低于磺达肝癸钠，仅当出血风险较低时才应该考虑使用(IIa-B)。,LMWH(依诺肝素除外)或UFH相对于磺达肝癸钠的疗效平安性尚不明确，故建议这些抗凝药不能优先于磺达肝癸钠 使用(IIa-B)。,抗凝治疗建议,(3),行PCI时，假设最初使用的抗凝药物是UFH(I-C)、依诺肝素(IIa-B)或比伐卢定(I-B)，应在术中继续使用；假设使用磺达肝癸钠，必须加用标准剂量的UFH(50100 IU/kg，单次注射)(IIa-C)。,侵入性治疗后24小时内可以停用抗凝药物(IIa-C)。采取保守治疗时，磺达肝癸钠、依诺肝素或其他LMWH可继续使用至患者出院时(I-B)。,抗血小板治疗,药物治疗,氯吡格雷的负荷剂量是600 mg还是 300 mg，尚无定论,新型 ADP 受体拮抗剂正在研发中正在进行的试验有TRITON,PLATO,CHAMPION,糖蛋白 IIb/IIIa 受体抑制剂,预先使用或延期使用,ACUITY Timing试验无明确结果,口服抗血小板药物应用建议,(1),建议,阿司匹林用于所有无禁忌证的,NSTE-ACS,患者，起始负荷剂量为,160325 mg(,非肠溶型,)(,I-A),，长期维持剂量为,75100 mg,(,I-A),。,建议所有,患者,立即,服用,负荷,剂,量,氯吡格雷,300,mg,，以后每日,75,mg,(,I-A,),。除非有极高的出血风险，,氯吡格雷,应该持续应用,12,个月,(,I-A,),。,有阿司匹林禁忌证的患者，均应该给予,氯吡格雷,替代,(,I-,B,),。,口服抗血小板药物应用建议,(2),考虑进行侵入性干预,/PCI,的患者，为了能更迅速地抑制血小板功能，可以使用氯吡格雷,600 mg,负荷剂量,(IIa-B),。,已服用氯吡格雷又需要进行,CABG,的患者，在临床情况允许时，外科手术应推迟至停用氯吡格雷,5,天后进行,(IIa-C),。,糖蛋白,IIb/IIIa,受体抑制剂的应用建议,(1),中高危患者，尤其是有肌钙蛋白升高、ST 段压低、或糖尿病者，建议在使用口服抗血小板药物的根底上，加用依替巴肽或替罗非班作为早期初始治疗(IIa-A)。,应该根据缺血和出血的风险来选择抗血小板药物和抗凝药物的联合应用(I-B)。,在冠状动脉造影前接受依替巴肽或替罗非班初始治疗的患者，PCI术中和术后应该维持使用原来的药物(IIa-B)。,糖蛋白,IIb/IIIa,受体抑制剂的应用建议,(2),对于未预先使用GPIIb/IIIa受体抑制剂而方案行PCI的高危患者，建议在血管造影后立即使用阿昔单抗(I-A)。这种情况下依替巴肽或替罗非班的使用效果尚未确定(IIa-B),糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂必须与1种抗凝药物联合应用(I-A)。,比伐卢定可以作为糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂+UFH/LMWH的替代药物(IIa-B)。,三，关于肾功能问题,接受 UFH 或LMWH 治疗的患者肌酐去除率 CrCl 水平与院内死亡率或出血的关系,EHJ 2005;26:2285,肌酐去除率(mL/min),院内事件的估测几率,30,60,90,120,150,180,210,240,270,300,330,院内死亡率UFH,出血,UFH,院内死亡率,LMWH,出血,LMWH,血清肌酐：太晚,Ccr:,太粗,同位素：太贵,eGFR,评估,GFR,关于慢性肾脏疾病,(CKD),患者的建议,(1),应该对每位NSTE-ACS住院患者计算CrCl和/或GFR(I-B)。需要特别关注老年、女性和低体重患者，因为即使接近正常的血清肌酐水平，也可能伴有低于预期的CrCl和GFR水平(I-B)。,无禁忌征的情况下，CKD患者应该接受与其他患者相同的一线治疗(I-B)。,对于CrCl30 ml/min或GFR 30 ml/min/1.73m的患者，建议小心使用抗凝药物，有些药物必须进行调整剂量，有些药物那么禁忌使用(I-C)。,关于慢性肾脏疾病,(CKD),患者的建议,(2),CrCl30,ml/min或 GFR 30,ml/min/1.73m,时，建议使用,UFH,，根据,aPTT调,整,剂量,(I-C),。,肾功能衰竭患者可以使用糖蛋白,IIb/IIIa,受体抑制剂。依替巴肽和替罗非班需要调节剂量，应用阿昔单抗时建议进行出血风险的仔细评估,(I-B),。,CrCl60 ml/min,的,CKD,患者发生缺血事件的风险很高，因此无论何时应该尽可能进行侵入性评估和血运重建术,(IIa-B),。,建议采用适当的措施降低造影剂肾病的风险,(I-B),。,四，关于早期介入治疗,侵入性策略,vs.,保守策略,Lancet 2005;366:914,0,2,3,4,保守治疗,20.0%,介入治疗,16.6%,随访时间,(,年,),累计率,比值比OR 0.78,95%CI 0.610.99,P=0.044,死亡、心肌梗死、因,ACS,再次住院,1,5,RITA-3,危险分层,需行紧急(2 mm)或T波倒置较深,心力衰竭或血流动力学不稳定的临床病症“休克,致命性心律失常心室颤抖或室性心动过速,危险分层,2-需行早期(0.5 mm 有或无病症,糖尿病,肾功能减低 GFR 60 ml/min/1.73m,LVEF 40%,心肌梗死后的早期心绞痛,PCI 后6个月内,曾行CABG,风险评分提示中度至高度风险,危险分层,3-不存在高危风险,无反复发作胸痛,无心力衰竭体征,初次或第二次ECG 6 12小时未见异常,肌钙蛋白未见升高就诊时，就诊后6 12小时,
展开阅读全文