颅高压的渗透治疗甘露醇和高渗盐水课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,早在,1919,年人们首先发现,HS,有缩小脑容积的作用，并由此奠定了渗透疗法概念的基础。,1962,年甘露醇用于临床，已成为目前降颅压的一线药物。但是随着临床应用的推广，其不良反应越来越受到人们的关注：反复给药可导致急性肾功能衰竭、电解质紊乱、甚至可能加重脑水肿（即反跳现象）以及直接激活脑细胞凋亡和增加患者的病死率。近年来对,HS,的降颅内压作用进行老药新用重新评价，动物实验和临床研究均显示,HS,通过多种机制降低,ICP,，包括优化全身及脑的血流动力、减轻脑水肿、调节血管痉挛、改变脑组织的神经化学及免疫活性。,HS,有比甘露醇更好的降颅压效果而不良反应又明显少于甘露醇。,概 述,早在1919年人们首先发现HS有缩小脑容积的作用，并,甘露醇,作用机理,在血脑屏障,(blood-brain barrier,BBB),内外建立渗透压梯度，将脑组织中的水分带入血管内，并通过肾脏将水分排出体外。,增加循环血量，,减,少红细胞压积、粘滞度，从而提高心输出量和平均动脉压。循环血量和大脑供氧的增加使脑血管收缩，从而减轻脑,组织,血容量、,降低,颅内压，增加脑灌注压,。,Koenig MA,Bryan M,Lewin JL III,Mriski MA,Geocadin RG,Stevens RD.Reversal of transtentorial herniation with hypertonic saline.Neurology.2008;70(13):10239.,Rosner MJ,Coley I.Cerebral perfusion pressure:a hemodynamic mechanism of mannitol and the post-mannitol hemogram.Neurosurgery.1987;21:14756.,甘露醇作用机理,甘露醇,治疗的起始,正常颅内压成人,0.72.0KPa,（,515mmHg,）。,当颅内压大于,2.7,KPa,（,20mmHg,）作为甘露醇使用的初始颅内压。,当,颅内压大于,30 mmHg,或者脑灌注压小于,70 mmHg,的患者使用甘露醇后，颅内压下降的程度明显大于颅内压小于,30 mmHg,或者脑灌注压大于,70 mmHg,的患者,。,Sorani MD,Manley GT.Dose-response relationship of mannitol and intracranial pressure:a metaanalysis.J Neurosurg.2008;108:807,甘露醇治疗的起始,甘露醇,使用剂量,甘露醇降低颅内压的效果具有剂量依赖性,。研究表明,静脉注射,50g,（,20%250ML,）,和,100g,（,20%500ML,）,甘露醇的患者在使用,30,分钟时，颅内压降低无明显差异。而,60,分钟时，给予,50g,甘露醇的患者颅内压达到最低点，而后出现上升趋势；,100,分钟时，颅内压几乎又回到未使用甘露醇时的水平,(18.6 7.6 mmHg),。相反，给予,100g,甘露醇的患者，颅内压保持较低水平超过,60,分钟,(14.2 6.7 mmHg,P 320 mOsm/l,时，可明显减低脑水肿。,Oddo M,Levine JM,Frangos S,Carrera E,Maloney-Wilensky E,Pascual JL,Kofke WA,Mayer SA,LeRoux PD.Effect of mannitol and hypertonic saline on cerebral oxygenation in patients with severe traumatic brain injury and refractory intracranial hypertension.J Neurol Neurosurg Psychiatr.2009;80(8):91620.,Chen CH,Toung TJ,Sapirstein A,Bhardwaj A.Effect of duration of osmotherapy on blood-brain barrier disruption and regional cerebral edema after experimental stroke.J Cereb Blood Flow Metab.2006;26(7):9518.,高渗盐水使用剂量,研究现状,动物实验,较早的动物实验研究表明甘露醇和高渗盐水的安全性和有效性相当。,在脑损伤、脑缺血以及蛛网膜下腔出血的啮齿类动物实验研究中发现高渗盐水的效果优于甘露醇,。,使用自体血注射的犬类的脑出血的动物模型研究中比较了等渗剂量（,1g/kg,）的甘露醇、,3%,高渗盐水,（,5.3ml/kg,）,和,23.4%,高渗盐水,（,0.7ml/kg,）,显示三者均可降低颅内压，高渗盐水的效果更好,。,Gipstein RM,Boyle JD.Hypernatremia complicating prolonged mannitol diuresis.N Engl J Med.1965;272:11167.,Zeng HK,Wang QS,Deng YY,Jiang WQ,Fang M,Chen CB,Jiang X.A comparative study on the efficacy of 10%hypertonic saline and equal volume of 20%mannitol in the treatment of experimentally induced cerebral edema in adult rats.BMC Neurosci.2010;11:153.,Qureshi AJ,Wilson DA,Traystman RJ.Treatment of elevated intracranial pressure in experimental intracerebral hemorrhage:comparison between mannitol and hypertonic saline.Neurosurgery.1999;44:105563.discussion 63-4.,研究现状动物实验,研究现状,临床研究,国外,加拿大魁北克省，在对急诊科医生的一项调查发现，,53%,的急诊科医生在重症颅脑损伤会选择高渗盐水作为脱水剂治疗脑水肿,。,20%,甘露醇,200ml,和,7.5%,高渗盐水,100ml,的降颅压作用，发现高渗盐水比甘露醇的降颅压作用更强更持久,。,Berger Pelletier E,Emond M,Lauzier F,Savard M,Turgeon AF:Hyperosmolar therapy in severe traumatic brain injury:a survey of emergency physicians from a large Canadian province.PLoS ONE 2014,9(4):e95778,Battison C,Andrews PJ,Graham C,Petty T.Randomized,controlled trial on the effect of a 20%mannitol solution and a 7.5%saline/6%dextran solution on increased intracranial,pressure after brain injury.Crit Care Med.2005;33:196202.discussion 57-8.,研究现状临床研究国外,研究现状,临床研究,国外,关于甘露醇无效的研究发现,，,7.45%,高渗盐水,250ml,在甘露醇治疗失败时可安全有效控制颅内压,。,国外有学者认为,高渗盐水,，,而不再是甘露醇作为治疗,颅高压,的金标准,。,Bermueller C,Thal SC,Plesnila N,Schmid-Elsaesser R,Kreimeier U,Zausinger S.Hypertonic fluid resuscitation from subarachnoid hemorrhage in rats:a comparison between small volume resuscitation and mannitol.J Neurol Sci.2006;241(12):7382.,Marko NF:Hypertonic saline,not mannitol,should be considered gold-standard medical therapy for intracranial hypertension.Crit Care 2012,16(1):113.,研究现状临床研究国外,研究现状,研究现状,研究现状,临床研究,国内,3%,高渗盐水与,20%,甘露醇均可迅速降低颅内压，而且,3%,高渗盐水持续时间比,20%,甘露醇更长，可作为降低颅内压的一线治疗药物,。,研究方法：选择等渗透量的,3%HS,和,20%,甘露醇作为试验药物,(3%HS,渗透浓度为,1026 mOsm/L,20%,甘露醇为,1245 mOsm/L,经计算得出,300ml 3%HS,渗透剂量为,308mOsm,250 ml 20%,甘露醇渗透剂量为,311 mOsm,两者渗透剂量基本相等,),。,研究现状临床研究国内,研究现状,临床研究,国内,观察指标：在药物开始使用至颅内压,(ICP),回升到用药前水平的期间,连续监测患者的,ICP,平均动脉压,(MA P),、中心静脉压,(CVP);,尿量,(,以上指标均每,30,分钟记录一次,),。记录起效时间、以及治疗后至,ICP,回复到用药前水平所间隔的时间,;,用药前及用药后,3,、,6 h,抽血查血钠浓度和血浆渗透压。,研究现状临床研究国内,研究现状,临床研究,国内,结果：,ICP,的变化；静脉快速滴注,3%H S,和,20%,甘露醇后,颅内压均有显著下降,(P 0.05),但,3%HS,作用持续时间较,20%,甘露醇长,(P 0.05),。,研究现状临床研究国内,3%HS,和,20%,甘露醇应用后,ICP,的变化,3%HS和20%甘露醇应用后ICP的变化,ICP,变化,治疗药物,ICP,达到,ICP,最低值时间,降幅（,mmHg,）,有效降颅压时间,3%,高渗盐水,0.5H,9.12.8,4.21.4H,20%,甘露醇,1H,9.33.3,3.51.6,ICP变化治疗药物ICP达到ICP最低值时间降幅（mmHg）,循环血量和大脑供氧的增加使脑血管收缩，从而减轻脑组织血容量、降低颅内压，增加脑灌注压。,3%HS和20%甘露醇应用后尿量,观察期间,14 例 患者 CVP 均未 超过 12cmH2O。,结果：静脉快速滴注 7.,甘露醇降低颅内压的效果具有剂量依赖性。,45%高渗盐水250ml在甘露醇治疗失败时可安全有效控制颅内压。,血电解质和渗透压的变化20%甘露醇治疗后血钠明显下降(P 0.,血浆渗透压2（Na+K+）血糖尿素氮（mmol/L）式中Na+、K+、血糖及bun单位为mmol/L。,当颅内压大于2.,Hypertonic fluid resuscitation from subarachnoid hemorrhage in rats:a comparison between small volume resuscitation and mannitol.,记录起效时间、以及治疗后至ICP 回复到用药前水平所间隔的时间;用药前及用药后3、6 h 抽血查血钠浓度和血浆渗透压。,5 g/kg),随后以大量平衡盐溶液维持输液。,Rizoli SB,Rhind