羊水栓塞课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,发生在手术室,26,岁,初产妇，因妊娠,39,周，头盆不称，在硬膜外麻醉下行剖宫产术，,胎儿取出后，产妇突感寒战，呼吸困难，,BP,：,100,50mmHg,，心率快而弱，肺部听诊有湿罗音，子宫出血不止,问题：,可能的疾病诊断是什么？,为明确诊断还应做什么检查？,发生的原因是什么？,应该如何处理？,羊水栓塞,Amniotic fluid embolism,教学目标,定义 (definition),原因 (etiology),病理生理 Pathophysiology),临床表现 (Clinical manifestation),处理原那么management),预防和处理配合 (prevention),一、,定义,(definition),羊水栓塞(Amniotic fluid embolism)：在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功能衰竭等一系列病症的综合征.,发病率：1：50001：8000,产妇死亡率：70%80%,二、,原因,(etiology),羊水栓塞主要是由于“羊水中的有形物质进入母体血循环,如胎脂、胎粪、毳毛和上皮细胞。,发生栓塞的根本条件有：,胎膜破裂：胎膜与宫颈壁别离使血管损伤,宫腔内压力过高：宫缩过强、强直收缩,子宫有开放的血管：宫颈裂伤、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术,发生栓塞通常有,：,宫缩强、胎膜破裂,:,足月产、流产、引产,宫颈撕裂、子宫破裂、前置胎盘、胎盘早剥及剖宫产,羊膜腔穿刺、钳刮术,三、病理生理Pathophysiology),核心问题:是通过阻塞肺小血管，引起机体的过敏反响和凝血机制异常而引起一系列的病理生理变化:,肺动脉高压,过敏性休克,弥散性血管内凝血DIC,急性肾功能衰竭,羊水中有形物胎脂、粘液、毳毛、胎便、脱落上皮,进入肺循环,机械阻塞较小的肺血管,羊水内大量促凝血物质,血栓,阻塞 肺小血管,启动凝血系统,迷走神经,反射性兴奋,肺小血管痉挛,加重,肺动脉高压,羊水内抗原,型变态反响,小支气管痉挛,支气管分泌物,肺通气、换气,肺小血管痉挛,反射性,急性右心衰,呼吸循环,功能,衰竭,DIC,羊水中还有纤溶酶,纤溶亢进,激活纤溶系统,羊水中有促凝物质：,组织凝血活酶，第X因子,肺外表活性物质，胎便中有胰蛋白酶,凝血因子,纤维蛋白原,微血栓、消耗大量凝血因子,高凝状态,肾器质性损害,肾缺血、缺氧,循环功能衰竭,急性肾功衰竭,DIC,血栓堵塞肾内小血管,四、临床表现,发病时期：90%以上发生于分娩过程中,前驱病症：寒战、烦躁不安、恶心、呕,吐、气急等。,典型临床经过可分三个阶段：急性休克期,出血期,急性肾衰期,1.心肺功能衰竭和过敏休克,2.DIC引起的出血,3.急性肾功衰竭,1.,急性休克期,是肺动脉高压引起的心力衰竭、急性呼吸循环衰竭及变态反响引起的休克。,病症：呛咳、呼吸困难、紫绀,体症：BP、P、面色苍白、四肢厥冷、肺底部听诊有湿罗音、心率快弱,2.DIC,(,出血期,),难以控制的全身广泛出血,以子宫大出血为主，大量阴道流血,切口渗血,全身皮肤粘膜出血,针眼出血,消化道大出血,3.,急性肾功衰竭,少尿、无尿,尿毒症,五、处理原那么,临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊,主要原那么：,及时处理过敏,改善低氧血症及 呼吸循环衰竭,防治DIC及肾功能衰竭,六、护理,评估,病史：,诱因,身心状况,：,辅助检查：,1.,身体检查,：,2.,胸部,X,线,：,双肺弥漫性点片状影，沿肺门分布、轻度肺不张、右心扩大。,3.,心功能检查,：,心电图、彩色多普勒：右房、右室扩大、心排除量、心肌劳损,4.DIC,检查,：,阳性,5.,查羊水有形物质,：,下腔静脉、末梢静脉血,床旁胸部,X,线摄片,床前,X,线胸部平片显示双肺肺泡弥散性渗出。,引自：,Pluymakersa C,Weerdta A D,Jacquemynb Y,et al.Amniotic fluid embolism after surgical trauma:Two case reports and review of the literature.Resuscitation.2007;72(2):324-32.,羊水栓塞,血涂片查找羊水有形物质,经肺动脉插管采集的血样离心后涂片，用Papanicolaous法染色。左A(病例1)显示粉红色楔形的胎儿鳞状上皮，左B(病例2)为血小板环绕粉红色胎儿鳞状上皮；右A(病例1)，右B(病例2)显示支气管洗漱液中炎性细胞背景下的胎儿鳞状上皮红箭。,引自：Pluymakersa C,Weerdta A D,Jacquemynb Y,et al.Amniotic fluid embolism after surgical trauma:Two case reports and review of the literature.Resuscitation.2007;72(2):324-32.,羊水栓塞,肺小动脉有羊水有形成分栓塞,epithelial squames in a peripheral pulmonary artery,末梢肺动脉中的鳞状上皮,胎儿角蛋白栓塞母末梢肺动脉,羊水栓塞,护理诊断,气体交换受损：,与肺动脉高压、肺水肿有关,肾、外周组织灌注无效,：与弥散性血管内凝血有关,有胎儿窘迫的危险：,与羊水栓塞母体循环受阻有关,护理措施,-,羊水栓塞的预防,加强产前检查，注意诱发因素,正确掌握缩宫素的应用方法，防止宫缩过强。,严格掌握人工破膜时间。,中期妊娠引产、羊膜腔穿刺术,钳刮时，先刺破胎膜，再钳夹胎块、,羊水栓塞的处理配合,一最初阶段:纠正缺氧,解除肺动脉高压,防治心,衰,抗过敏,抗休克,1.改善低氧血症,2.抗过敏,3.抗休克,4.纠正心衰：,二防治DIC阶段,三防治肾功能衰竭阶段,1.,改善低氧血症,1.保持呼吸道通畅、氧的供给：改善缺氧是抢救成功的关键之一。最好面罩或气管插管正压给氧。,2.解除肺动脉高压：,1罂粟硷：首选，3090mg加在10%25%葡萄糖夜20ml iv,2阿托品：1mg5%GS 10ml、iv，每1530分钟一次,3氨茶硷：250mg25%GS 20ml 缓慢iv,4酚妥拉明：510mg5%10%GS 250500ml iv/drip 以0.3mg/min滴数为佳,2.,抗过敏,时间：改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当出现前驱病症时立即应用肾上腺皮质激素,原理：改善、稳定溶酶体，保护细胞对抗过敏,方法：1.氢化可的松 5001000mg，先200 mg iv，后300800mg 5%GS,500ml iv/drip,2.地塞米松 20mg25%GS 20ml iv,20mg5%10%GS 500ml iv/drip,3.,纠正心衰：,1.,西地兰,0.2,0.4mg,加在,10%GS 20ML,缓慢静注,必要时,4,6,小时再给,1,次。,2.,速尿,40mg,静脉注射，消除肺水肿，同时减轻心脏负荷,。,3.,营养心肌药,纠正酸中毒：,首先,5%NB 250ml,静脉滴注，,以动脉血气分析、电解质测定监测。,4.,抗休克,补充血容量；,低分子右旋糖酐、新鲜血、平衡液。根据中心静脉压指导输液,调整血管紧张度：,1.,多巴胺,10,20mg,10%GS 250ml iv/drip,20,滴,/min,2.,间羟胺,20,80mg,10%GS 250,500ml,iv/drip,20,30,滴,/min,二防治DIC,抗凝药物：羊水栓塞一旦确立,尽早使用肝素,以抑制血管内凝血,发病10分钟内使用效果更佳。首次应用2550mg0.9%NS 100ml 静滴，1小时内滴完.以后2550mg肝素5%GS 200ml静滴，用试管法作凝血时间测定,维持凝血时间在25 35分钟左右。,抗纤溶药物：在应用肝素的根底上给氨基已酸4 6g5%GS 100ml静滴，1530分钟内滴完，维持每小时1克。,补充凝血因子：新鲜血、凝血酶原复合物、,纤维蛋白原，血小板悬液，鲜冻干血浆等。,三防治肾功能衰竭,时间：在血容量补足的情况下，出现少尿,药物：1.20%甘露醇 250ml，静滴10ml/min,2.速尿 2040mg25%GS 20ml iv,羊水栓塞的,产科处理,第一产程发病者，应积极抢救，待病情稳定，立即,剖宫产结束分娩,。,第二产程发病者，根据病情行,阴道助产,，结束分娩。,出血难以控制，报告医生，做,子宫切除术,的准备。,中期妊娠钳刮、引产、羊膜腔穿刺术发生羊水栓塞应停止手术，进行抢救。,滴注缩宫素者，立即停滴。,小结,定义 (definition),原因 (etiology),病理生理 Pathophysiology),临床表现 (Clinical manifestation),处理原那么management),预防和处理配合 (prevention),