妇科急腹症的诊断与鉴别诊断课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妇科急腹症,Acute Abdomen,急：发病突然，病症重，危及生命,妇科急腹症：以腹部疼痛为主要病症的一组妇科急症。,妇科急腹症分类,内出血,：,异位妊娠、卵泡破裂、黄体破裂,肿瘤并发症,：,扭转、破裂、嵌顿、变性,感染,：,盆腔炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿,其他,：,剧烈痛经,宫外孕 extrauterine pregnancy,异位妊娠 ectopic pregnancy,卵巢囊肿蒂扭转 torsion of the ovarian pedicle twisted ovarian cysts,急性盆腔炎 acute pelvic inflammatory disease,其中以宫外孕表现最急，最重，是妇科常见病中最容易危及患者生命的疾病。患者可能在就诊时表现为腹痛和休克，因此要求医生必须当机立断，作出诊治措施，否那么病人会因为失血过多而死亡。,三种疾病的临床特点,腹痛,是这三种疾病的主要病症,宫外孕的腹痛,破裂型tubal rupture)突发一侧下腹刀割样、撕 裂样疼(sharp colicky pain)，逐渐开展至下腹和全腹。,流产型tubal abortion)一侧下腹隐痛、胀痛,伴随病症,伴肛门下坠大便感可能为腹泻。,伴晕厥与休克(faintness and shock)：急性失血和腹痛所致，有一过性，有进行性加重，与阴道出血不成比例,伴停经(amenorrhea or menstrual period delayed),一般停经68周间质部4个月，2030 无停经史，注意末次月经，周期、经期、经量。,伴阴道出血(spotting type bleeding)：,体 征,一般情况：贫血貌，面色苍白，血压下降，脉搏弱，快。四肢冰冷；,腹部拒按，腹膜刺激征，全腹压痛、反跳痛重，肌紧张轻(tenderness,rebound tenderness and muscular rigidity)，移动性浊音,PV.后穹隆饱满，宫颈着色，举痛，摇摆痛，子宫略大，软，可有飘浮感，一侧附件区可触及不规那么包块，压痛明显。,辅助检查,1.尿妊娠试验，必要时查血hCG(Human Chorionic gonadotropin),但不能鉴别宫内或宫外孕,2.后穹隆穿刺(culdocentesis)：位置最低，简单可靠。抽出血，15分钟不凝固。如抽不出，也不排除。紧急时，可腹穿。,3.B超：宫腔空虚，输卵管部位出现妊娠囊和异常回声团，子宫前、后有液性暗区可助诊。,4.子宫内膜：为排除宫内妊娠流产，可刮宫。,5.血常规，Hb进行性下降。,6.腹腔镜：是异位妊娠诊断和治疗手段，,卵巢囊肿蒂扭转的腹痛,突发一侧下腹剧疼sudden excruciating pain)，阵发性加重，与体位改变有关。,伴随病症,伴恶心，呕吐，腹膜牵引绞窄所致。,伴腰疼,可能有卵巢肿瘤的病史。,体征,急性痛苦面容，血压正常,腹部软，腹膜刺激征局限于下腹一侧，压痛重，,反跳痛和肌紧张轻或者无。,PV.,子宫一侧可扪及肿物，张力大，与子宫之间压痛明显。,辅助检查,B,超示附件区肿物。,急性盆腔炎的腹痛,两侧下腹或下腹持续性顿痛，逐渐加重。,伴随病症,伴发烧，体温38c以上，或低热。,伴脓白带，有臭味。,伴局部压迫刺激病症，前方膀胱刺激病症，前方直肠刺激病症,有宫腔操作的手术史，或经期产后不卫生。,体 征,发热病容。体温增高，心率快,腹膜刺激征：依病情轻重，可有或无。一般局限于下腹部。,PV,宫颈举痛，摇摆痛，宫口有脓性分泌物，子宫略大，压痛，双附件增厚，压痛,辅助检查,血象：WBC高，中性粒细胞比例高；,尿妊娠试验；,B超：示附件区和宫旁充血；,宫颈管培养或者血培养。,与非妇科疾病引起的急腹症鉴别,急性阑尾炎,肠梗阻,腹膜炎,泌尿道急性感染,糖尿病酮症酸中毒,镰状细胞危象,病因,宫外孕,：,受精卵着床于子宫体腔以外，,输卵管结构异常，受精卵行走异常,。,输卵管妊娠,tubal pregnancy 88.5%,卵巢妊娠,ovarian pregnancy 4.5%,宫颈妊娠,cervical pregnancy 0.7%,子宫残角妊娠,pregnancy in rudimentary horn 1.5%,子宫角妊娠,pregnancy in interstitial 4.8%,腹腔妊娠,abdominal pregnancy,1.,慢性输卵管炎：,粘膜炎 周围炎管腔不全堵塞受精卵行走不畅 着床宫外孕,2.,输卵管发育不良或功能异常,发育不良：,过长，肌层发育差，粘膜纤毛缺乏,功能异常：,受雌孕激素调节，如紊乱,影响受精卵运行,EP。,3.,各种节育措施后：,IUD,绝育术后，瘘，复通,4.,受精卵游走异常：,经宫腔或腹腔向对侧输卵管 移行，时间过长，受精卵发育增大，着床,5.,其他:,肌瘤，卵巢肿物，,EM.,病 理,输卵管的变化,流产型：壶腹部 妊812周 蜕膜形成不完全，囊胚与管壁别离，如完全流产出血不多；不全流产反复出血，血肿，失血。,破裂型：,峡部：孕6周,绒毛侵蚀肌层及浆膜层破裂，血腹休克,间质部：很少见，后果严重。管腔周围子宫肌层较厚，孕4个月，血运丰富，犹如子宫破裂，病症重，短时间内休克,病 理,子宫的变化：,1内膜蜕膜反响,2胚胎死亡：蜕膜剥离出血,3Arias-Stell反响：胚胎死亡已久，内膜腺体增生，细胞增大，边界消失，腺细胞排列成团，突向腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大深染，胞浆有空泡。,卵巢囊肿蒂扭转,好发因素,瘤蒂长：游离,活动度大,中等大小：约710,cm,重心偏的肿瘤,体位改变,病 理,蒂：,漏斗韧带，固有韧带和输卵管,静脉回流受阻,肿瘤充血 肿瘤坏死,血管破裂,动脉受阻,破裂,瘤体增大 感染,瘤内出血,病 因,急性盆腔炎,产后或流产后感染,宫腔内手术操作后感染：,IUD、,人流术、通液术、造影术、宫腔镜,经期卫生不良,阑尾炎，腹膜炎,慢性盆腔炎急性发作,病 理,急性子宫内膜炎和急性子宫肌炎:,急性输卵管炎，输卵管积脓，输卵管卵巢脓肿,卵管周围炎管腔变窄周围粘连、闭塞,粘膜炎肿胀闭塞积脓,急性盆腔结缔组织炎：,局部组织增厚，质软，边界不清,急性盆腔腹膜炎,败血症及脓毒血症,妇科急腹症的治疗,宫外孕,手术,输卵管切除,：,破裂、流产型,，休克得以纠正。间质部妊娠应争取在破裂前手术，应作子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫。,宫外孕的保守性手术,适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。,壶腹部切开取出,伞部挤压出,峡部切除断端吻合术,腹腔镜手术,宫外孕的,保守治疗：,中药治疗,化疗：,指征：,a.,妊娠囊3,cm,b.,未破裂或流产型,c.,无明显内出血,d.-HCG2000u/L,药物:,氨甲喋呤(,MTX),抑制滋养细胞增生,破坏绒 毛,使胚胎死亡.,卵巢囊肿蒂扭转的治疗,手术：,确诊后尽快手术，将肿瘤与扭转的瘤蒂一并切除，,禁忌先复位,，以免栓子脱落发生栓塞。,急性盆腔炎的治疗,支持治疗：半卧位，给予充分营养及液体，维持水、电解质平衡，少量输血，物理降温，防止不必要的PV，以免扩散,选择敏感的抗菌素：兼顾需氧菌与厌氧菌，如青霉素丁胺卡那+灭滴灵,中药：清热解毒，凉血化淤,手术治疗指征,1.经药物治疗无效：凡有脓肿形成，经药物治疗4872小时，体温持续不降，中毒病症加重或脓肿增大者，应及时手术，以免脓肿破裂,2.输卵管脓肿或输卵管卵巢脓肿：消炎后脓肿不退，局限,3.脓肿破裂：突然腹痛加剧，寒战，高热，恶心、呕吐。腹胀拒按，或有中毒性休克表现，应疑心脓肿破裂，需立即剖腹探查，手术范围依年龄而定,4.还可经阴道或腹部切开引流排脓,鉴别诊断,-,宫外孕 炎症 蒂扭转,-,病史 停经 手术 肿瘤,发热 无 有 无,腹痛 ,肛门下坠 持续性 体位改变,阴道出血 ,宫颈举痛 ,宫旁包块 ,休克 有 无 无,后穹隆穿刺 血，不凝 /脓,妊娠试验 -,血WBC 无 明显 有,血RBC 有 无 无,B超 附件包块 附件充血 附件肿物,-,例1 患者 67岁 因下腹痛3天，阵发性加重急诊收入院。,三天前晚间大便后突然右下腹痛，伴恶心，未吐。持续10分钟，改为膝胸位时腹痛减轻。近2日腹痛阵发性加重，伴肛门下坠和右腰痛。大便后上述病症加重。B超发现右附件囊肿。,G5P3，50岁绝经。患青光眼和左眼白内障5年。HbsAg+5年。无肿瘤家族史。,查体：Bp16/10Kpa，体温36.6，P16次/分，腹软，脐下3指似可及肿物，压痛无反跳痛、肌紧张。妇检：外阴、阴道萎缩，子宫后位，萎缩，偏左，子宫右前方可及10*8*8cm囊性肿物，外表光滑，活动后有压痛，左侧。,B超：右附件囊性肿物8*10.3*7.6cm壁薄，内有一房隔0.3cm，平直，右宫旁血流信号略多，右囊肿无血流信号，右附件囊肿。,2001.3.16 子宫双附件切除术,右卵巢冠囊肿扭转360。,例2.患者32 岁,因停经45天，腹痛7小时，伴头晕来急诊。,平素月经规律，LMP2001.7.11。因“不孕症于7.24至7.25在外院行两次人工受精。停经35天阴道少量流血。查尿妊反+，肌注黄体酮保胎治疗后血止。B超疑宫内孕，告之不会宫外孕。来院当日上午9时突感下腹部坠痛，肛门坠胀，排便2次，感头晕、眼花、心慌。,既往：12岁 6/30天 LMP2001.7.11，28岁结婚，G2P0。98年1月因左输卵管妊娠行手术治疗，当时保存双侧输卵管。,查体：T 36.7 HR98112次/分，R20次/分，BP90/50mmHg，被动卧位，皮肤粘膜苍白，湿冷。腹部膨隆，全腹有压痛反跳痛、肌紧张，移动性浊音阳性。PV：外阴，阴道通畅，宫颈轻靡、举痛。后穹隆饱满。子宫后位，常大，触诊不满意，压痛明显。双侧：厚，压痛，右侧附件似有包块，左侧。,化验及检查：妊反+，Hb103g/L,WBC25.3X109/L,N90%,L7.1%.BPC262 X109/L.,B超：宫内未见妊娠囊，盆腹腔内大量液性暗区。,5pm手术，连硬外麻醉下开腹手术，腹腔内出血1100ml,血块800 ml。左输卵管破裂，可见绒毛，输压积红细胞600 ml，术中Hb69g/L，术后Hb98g/L。行左输卵管切除。,谢谢,