解读esc急性肺栓塞诊治指南熊长明

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,解读2021ESC急性肺栓塞诊治指南,中国医学科学院 阜外心血管病医院,心血管内科 肺血管病诊治中心,熊长明,根本概念,易患因素,诊断策略,溶栓指征,如何抗凝,抗凝多长时间,腔静脉滤器植入指征,2021ESC指南,European Heart J,2021,29:2276-2315,ESC2021急性肺栓塞指南与2000指南区别,新版指南更实用，临床可操作性强。,取消2000版临床分型，强调危险分层，根据不同 危险患者采取相应治疗策略。,诊断策略更加清晰。,Eur Heart J,2000,21:1301-1336,Eur Heart J,2021,29,22762315,根本概念,肺栓塞pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。,肺血栓栓塞症pulmonary thromboembolism,PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。,肺动脉血栓形成pulmonary thrombosis指肺动脉病变根底上如肺血管炎、白塞氏病等原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。,根本概念,深静脉血栓形成deep venous thrombosis,DVT):纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块血栓。,静脉血栓栓塞症venous thrombolism,VTE):PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE.,根本概念,肺梗死pulmonary infarction,PI):是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。,肺栓塞后发生肺梗死者不到10。,肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供给：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。,肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。,既往有心肺疾病者易发生肺梗死。,静脉血栓栓塞易患因素,易患因素 患者相关 环境相关,强易患因素OR10,骨折髋部或腿 ,髋或膝关节置换 ,普外科大手术 ,大创伤 ,脊髓损伤 ,弱易患因素OR2,卧床3天 ,久坐不动,如长途车或空中旅行 ,年龄增长 ,腹腔镜手术,如胆囊切除术 ,肥胖 ,怀孕/产前 ,静脉曲张 ,易患因素 患者相关 环境相关,中等易患因素OR 29,膝关节镜手术,中心静脉置管,化疗,慢性心衰或呼衰,激素替代治疗,恶性肿瘤,口服避孕药治疗,中风发作,怀孕/产后,既往下肢静脉血栓,血栓形成倾向,2000,年,ESC,急性肺栓塞临床分型,大面积肺栓塞massive PTE)：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。,非大面积肺栓塞non-massive PTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。,次大面积肺栓塞submassive PTE)：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。,2021年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。原因：,急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、分布和血栓量的多少不呈平行关系。,急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期住院或发病后30天死亡危险程度密切相关。,2021年急性肺栓塞危险分层的主要指标,临床特征休克,低血压a,右心室功能不全 超声心动图示右心扩大,运动减弱或压力负荷过重表现,螺旋CT示右心扩大,BNP或NT-proBNP升高,右心导管术示右心室压力增大,心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性,a：低血压定义：收缩压40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。,2021年急性肺栓塞危险分层,早期死亡风险危险分层指标推荐治疗,临床表现右心室功能不全心肌损伤,休克或低血压,高危+a a 溶栓或栓子切除术,(15%),中危 +,(3-15)+住院治疗,+,低危,(180 mmHg),晚期肝病,感染性心内膜炎,活动性消化性溃疡,抗凝治疗,急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。,急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。,抗凝治疗,疑心急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。,高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。,中、低危患者抗凝治疗是根本的治疗措施。,常用的抗凝药物,非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素,口服抗凝药：华法林、利伐沙班近期上市。,阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。,抗凝治疗,普通肝素应用指征,血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者因为目前一些比较普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和平安性的临床试验中并不包括这些高危患者。,肾功能不全患者因普通肝素经网状内皮系统去除，不经肾脏代谢。,高出血风险患者因普通肝素抗凝作用可迅速被中和。,对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。,磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果,且无需监测。,抗凝治疗,常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为80U/kg一般30005000U)，继之7001 000U/h或18U/kg/h维持。用普通肝素治疗需要监测激活的局部凝血活酶时间APTT,APTT至少要大于对照值的1.5倍通常是1.5倍2.0倍。,根据体重调整普通肝素用量的“Raschke方案,APTT 肝素剂量的调节,秒 控制倍数,首剂负荷量80IU/kg,随后18IU/(kg.h)维持,35 90 3.0 停药1h,随后减量,3IU/(kg.h)继续给药,低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案,药物剂量间隔时间,Enoxaparin 1.0 mg/kg 每12 h一次,克赛or 1.5 mg/kg 每天一次,Tinzaparin 175 U/kg 每天一次,亭扎肝素,Fondaparinux 5 mg(体重50 kg)每天一次,磺达肝素7.5 mg(体重50100 kg),10 mg(体重100 kg),抗凝治疗,肝素需与华法林重叠使用，直到INR达标2.03.02天后再停用肝素。,最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用，对于年轻小于60岁患者或者既往健康的院外患者而言，起始剂量通常为10mg；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为5mg，以后根据国际标准化比值INR调整剂量,长期服用者INR宜维持在2.03.0之间。,抗凝治疗时程,急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3个月。,如果急性肺栓塞0.55患者开展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。,如果急性肺栓塞治疗成功，病症根本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞根本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。,抗凝治疗时程,由暂时或可逆性诱发因素服用雌激素、临时制动、创伤和手术导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月。,对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者特发性静脉血栓建议抗凝至少3个月，3个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。,对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。,对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。,可疑患者,体征、心电图、超声心动图、D-二聚体、血气分析、心肌酶,高度可疑即可抗凝治疗,肺动脉增强CT或核素肺灌注,危险分层血压、右心负荷、心肌酶,高危中危低危,溶栓 抗凝 院外抗凝,急性肺栓塞诊治流程,下腔静脉滤器植入适应证,肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者,充分抗凝治疗后肺栓塞复发者,高危患者的预防：广泛、进行性静脉血栓形成；行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；严重肺动脉高压或肺心病者。,因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗,DVT，,因此安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血栓形成。,谢谢大家,