手术室内心跳骤停的抢救及复苏后手术问题的探讨专家讲座

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,手术室内心跳骤停抢救及复苏后手术问题探讨,武汉大学人民医院麻醉科 刘先义,手术室内心跳骤停的抢救及复苏后手术问题的探讨专家讲座,第1页,手术室内心跳骤停的抢救及复苏后手术问题的探讨专家讲座,第2页,手术室内心跳骤停的抢救及复苏后手术问题的探讨专家讲座,第3页,手术室内心跳骤停的抢救及复苏后手术问题的探讨专家讲座,第4页,围手术期尤其是麻醉状态下，循环骤停意外时有发生,当代麻醉技术能监测、调整和控制主要脏器生理功效，但麻醉期间出现病理生理改变、麻醉处置困难及失误、药品相互作用、手术不良刺激等原因均可能引发心跳骤停,手术中病人承受麻醉与手术双重打击，心跳骤停发生率较其它步骤为高,手术室条件与病房和ICU不一样，手术室内理应有较高复苏成功率和成活率,手术室内心跳骤停的抢救及复苏后手术问题的探讨专家讲座,第5页,基 本 概 念,手术室内心跳骤停的抢救及复苏后手术问题的探讨专家讲座,第6页,安全时限,时间是成功是否关键。大脑缺血缺氧超出45分钟即可遭受不可逆损伤。心跳骤停后4分钟内即开始早期复苏，8分钟内开始后期复苏，其恢复出院率最高,环境温度、病人机体情况、原发疾病等情况不一样，时限可能存在一定差异，切不可生搬硬套。心跳停顿时间是从心跳骤停起至开始实施有效CPR止,手术室内心跳骤停的抢救及复苏后手术问题的探讨专家讲座,第7页,心跳骤停类型,心电图表现以及开胸肉眼所见可分为三种类型,心搏停顿(asystole)：心脏多处于舒张状态，心肌张力 低，ECG呈一水平直线,心室纤颤：心室呈不规则蠕动。可分为细颤和粗颤。此种类型最常见，约占57%91%,电机械分离(EMD)：亦称无效收缩。心电图仍有低幅心室复合波，但心脏收缩弱而无力，心排血量已靠近于零,心跳骤停病理生理表现均为有效循环停顿,手术室内心跳骤停的抢救及复苏后手术问题的探讨专家讲座,第8页,循环骤停原因,原发性（心源性）循环骤停：冠状动脉硬化或痉挛引发心肌短暂性缺血而造成室颤,继发性（非心源性）循环骤停：麻醉与手术期间最常见。麻醉诱导不妥、缺氧、急性气道梗阻或呼吸停顿、快速大量失血、酸碱平衡失调、电解质紊乱、血容量不足、迁延低氧血症,手术室内心跳骤停的抢救及复苏后手术问题的探讨专家讲座,第9页,CPCR分期与步骤,Safar将CPCR分成三期,基础生命支持(basic life support,BLS)或称早期复苏,深入生命支持（advanced life support,ALS）或称后期复苏,延续生命支持(prolonged life support,PLS)或称复苏后处理,包含9个步骤:A、B、C、D、E、F、G、H、I。,手术室内心跳骤停的抢救及复苏后手术问题的探讨专家讲座,第10页,手术室条件下心肺复苏,手术室内心跳骤停的抢救及复苏后手术问题的探讨专家讲座,第11页,不宜拘泥于复苏普通程序和步骤，要充分利用麻醉医师所含有生理和药理学知识，以及熟悉循环和呼吸系统管理技能优势，发挥手术室设备器材作用，采取最及时最有效办法和方法，快速建立人工呼吸和人工循环，尽快恢复心脏自主跳动,当场麻醉医师既是,复苏抢救者,，也是责无旁贷现场,指挥者,，除行控制呼吸外，并指挥抢救用药,手术室内心跳骤停的抢救及复苏后手术问题的探讨专家讲座,第12页,诊疗,诊疗依据,神志突然丧失，对大声呼叫等强烈刺激毫无反应,颈总动脉、股动脉等大动脉搏动消失,呼吸停顿或叹息样呼吸,死样面孔，呈青紫或苍白色,瞳孔散大，对光反应消失,、条最为主要，只要神志突然丧失、大动脉搏动消失，心跳骤停诊疗即可成立,手术病人通常都有心电监护，诊疗应更快速准确(争取在20s内诊疗清楚),，一旦心电示波呈一直线或有室颤发生，即可诊疗,手术室内心跳骤停的抢救及复苏后手术问题的探讨专家讲座,第13页,维持呼吸道通畅,马上利用麻醉机和面罩对病人实施加压给氧控制呼吸，建立有效人工呼吸。快速准备气管内插管物品，由技术熟练麻醉医师插入气管导管，行手控呼吸,最近一项随机试验，将小儿急诊在院外进行气管插管与气囊面罩给氧两种通气方式做了对照，结果证实，两种通气方式治疗效果相同,指南要求救助者必须熟练掌握气囊面罩给氧这种有效“人工呼吸”方式，是否行气管插管依据患者情况和救治者经验而定,手术室内心跳骤停的抢救及复苏后手术问题的探讨专家讲座,第14页,维持有效人工循环,组织几名医师（麻醉或手术科室医师）轮换进行胸外按压，有效胸外按压指征,可扪及大动脉搏动、收缩压在60mmHg以上,发绀减轻或消失，皮肤转为红润,有时可测得血压,散大瞳孔开始缩小，甚至出现自主呼吸,操作要领,于胸骨中下1/3交界处，手掌重合或交叉。两手手指均应翘起，不接触病人胸壁。肘关节伸直，借双臂和体重力量垂直向下压45cm。按压后马上放松，使胸骨自行弹回，手掌与病人胸壁保持接触。频率为100次/分钟，按压与放松时间比为1:1，心脏按压/通气之百分比为15:2,手术室内心跳骤停的抢救及复苏后手术问题的探讨专家讲座,第15页,开胸心脏按压术,开胸心脏按压比胸外按压有更高器官血供，复苏效果比胸外按压更加好，在手术室条件下，假如胸外按压效果不佳，应争取及早行胸内按压、胸内除颤,开胸心脏按压术指征,胸部穿透伤引发心跳骤停,体温过低，肺栓塞或心包填塞,胸廓畸形，体外CPR无效,穿透性腹部损伤,病情恶化并发生心跳骤停,开胸状态下心跳停顿,存在二尖瓣狭窄或梗阻（如粘液瘤脱落）只有在去除狭窄或梗阻后心脏方有复苏可能,手术室内心跳骤停的抢救及复苏后手术问题的探讨专家讲座,第16页,急症体外循环(ECPB),ECPB是抢救心搏骤停病人有效治疗办法。经传统复苏方法失败病人，或心血管手术后疑有解剖障碍心搏骤停病人，均可考虑用体外循环行心肺复苏,ECPB可为病人提供脑、肝、肾等主要脏器基本灌注，而且有纠正酸中毒，改进微循环，快速回收失血等治疗作用，从而提升心肺复苏抢救成活率,国外报道ECPB用于抢救心搏骤停者其长久生存率已高达57%64%，有条件单位可试用,手术室内心跳骤停的抢救及复苏后手术问题的探讨专家讲座,第17页,电击除颤,室颤分为粗颤和细颤。前者心电图展现较高电压室颤波，波幅较宽大，开胸时肉眼可见心肌有粗大蠕动；后者则心电图波形比较细微，心肌蠕动无力,宜早除颤，室颤后每延迟电除颤一分钟，其死亡率将增加710，为争取早期除颤，甚至在无心电监护时，能够盲目除颤。一次不成功，可屡次除颤,除颤方法：一电极板置于右锁骨下，另一电极置于心尖部。电极板与胸壁贴紧，通电除颤。胸外除颤电能：成人前三次依次为200焦耳、300焦耳、360焦耳，或每千克体重3、4、5焦耳；小儿与婴儿为每千克体重24焦耳，从小电能开始,体内除颤，5-15焦耳,手术室内心跳骤停的抢救及复苏后手术问题的探讨专家讲座,第18页,药品治疗,肾上腺素 心脏复苏时最常使用、最有效药品，最正确应用剂量是临床研究和争议问题之一。一旦心跳骤停，应马上静脉注射肾上腺素0.51mg，每35分钟重复一次。必要时可考虑大剂量（5mg）静脉注射,血管加压素 早期0.4 u/kg（最正确剂量）；晚期0.8 u/kg（大剂量）,碳酸氢钠 是否应用碳酸氢钠依据动脉血气结果而定,胺碘酮 成人一次静推150mg/10min,后按1mg/min连续静滴6小时,再减至0.5mg/min，每日最大剂量不超出2g,去甲肾上腺素 起始剂量为0.51.0ug/min,异丙肾上腺素 0.007 0.014g/kg/min,阿托品 0.51mg,利多卡因 初始剂量为静注1.01.5mg/kg，总剂量不超出3mg/kg,纳洛酮 成人静注0.4mg/次，新生儿为0.02mg/次,钠氢离子交换抑制剂(NHE-I)Cariporid:心室纤颤时钠氢离子交换所致细胞内钙离子超载可能是一个主要原因,手术室内心跳骤停的抢救及复苏后手术问题的探讨专家讲座,第19页,心肺复苏中经验及教训,手术室内心跳骤停的抢救及复苏后手术问题的探讨专家讲座,第20页,维持病人内环境稳定，降低人为原因在预防围手术期呼吸、心跳骤停中有主动作用。,保障呼吸道通畅，预防缺氧,依据个体差异合理选择麻醉药品,纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，保持内环境稳定,药品协同及延迟作用,麻醉操作规范化,手术操作应轻柔,培养麻醉医师观察分析病情能力,手术室内心跳骤停的抢救及复苏后手术问题的探讨专家讲座,第21页,循环骤停病人麻醉及手术问题,手术室内心跳骤停的抢救及复苏后手术问题的探讨专家讲座,第22页,术中循环骤停病人循环复苏后是否应继续麻醉和手术问题，仍存在不一样观点，也是临床医学研究课题之一。结合临床实际病例，提出一孔之见，供同道们参考,结合我们经验及教训，循环骤停病人麻醉与手术问题可分为两类,一类是复苏后继续麻醉和手术,一类是复苏后停顿麻醉和手术，待病情稳定后延期手术或采取其它非手术治疗伎俩,此处讨论均为较快复苏成功病人，至于复苏不成功者、复苏后无法维持循环稳定和复苏时间较长以至脑损害严重者，不在本讨论范围之内,手术室内心跳骤停的抢救及复苏后手术问题的探讨专家讲座,第23页,复苏后继续麻醉和手术,麻醉设备更新、监测伎俩完善，使得麻醉管理中随时观察到病人主要生命体征动态改变成为可能，也使麻醉与手术中循环骤停早期（或即刻）发觉成为可能，从而能够早期行心肺复苏，缩短复苏时间，尽可能减轻病人脑损害。也使复苏后继续行麻醉与手术有了实施基础，减低了继续手术风险，更有利于病情缓解和病人恢复,手术室内心跳骤停的抢救及复苏后手术问题的探讨专家讲座,第24页,案例1,老年患者，因重复发作化脓性胆管炎入院，ASA 级,病人入手术室后常规监护BP，HR、ECG及SpO,2,麻醉诱导后，经口直视下行气管内插管，声门暴露良好，操作者感觉插管顺利且“到位”，听诊双肺“呼吸音”似乎对称，接麻醉机行机械控制呼吸,插管后2分钟皮肤消毒时，发觉病人HR减慢，SpO,2,下降，随即发觉病人耳垂及四肢发绀。,考虑气管导管可能误入食管，快速拔除气管导管，重新插管，此时病人出现循环骤停，即刻充分供氧并马上行心肺复苏，1分钟后病人心跳恢复，继续给予循环和呼吸支持治疗，病人生命体征稳定，其后意识恢复,经麻醉科与外科集体讨论后决定继续手术，但需缩短手术时间。手术期间严密监测，认真管理，病人麻醉及手术平稳，安全返回病房，术后恢复良好，无显著后遗症,手术室内心跳骤停的抢救及复苏后手术问题的探讨专家讲座,第25页,案例2,患者因颅内占位性病变入院，ASA级，全麻下行开颅肿瘤切除术,入室后常规监测BP，HR、ECG及SpO,2,麻醉诱导后顺利插入气管导管，然后消毒进行手术,手术过程中术者发觉血色发暗，同时SpO,2,下降，HR减慢，马上转为手控呼吸，发觉气道阻力显著下降，判断导管脱出,准备重新插管时，心电监护显示室颤，静注肾上腺素，同时喉镜下发觉导管套囊在声门外，套囊放气后快速插入气管内，行人工呼吸。约半分钟后心脏复跳，5分钟后循环稳定，继续手术,手术结束后约1.5小时病人意识恢复，呼之能睁眼，术后随访恢复很好,手术室内心跳骤停的抢救及复苏后手术问题的探讨专家讲座,第26页,麻醉诱导后或手术中出现循环骤停，尤其是麻醉诱导期间出现循环骤停时，复跳后不应一概停顿手术，而应综合各种情况进行判断,假如诱发停跳原因较易消除或防止，病人循环骤停时间较短，很快复跳，脑损害较轻，同时患者原发病需马上手术治疗，如延期反而增加病人风险时，应考虑继续麻醉和手术，对病人病情恢复更为有利，但手术方式应尽可能简单，并缩短手术时间。同时术中应严密监测，认真管理，确保安全,手术室内心跳骤停的抢救及复苏后手术问题的探讨专家讲座,第27页,复苏后停顿麻醉和手术,循环骤停一旦发生，对机体是一次重大创伤，尤其是脑和心脏受到打击最大，所以不可防止加大了复苏后麻醉与手术危险性，故有时需要在复苏成功后停顿手术，待病情稳定后延期手术或采取其它非手术治疗伎俩,手术室内心跳骤停的抢救及复苏后手术问题的探讨专家讲座,第28页,案例1,小儿患者，因全身重度烧伤于全麻下行削痂