连续性血液净化技术在危重病中的应用课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,连续性血液净化技术在危重病中的应用,一、,CBP,的定义,CBP,是所有连续、缓慢清除水分,和溶质，对脏器功能起支持作用的各,种血液净化技术的总称。,二、,CBP,的,发展史,1977,年,Kramer,等提出,CAVH,用于急肾衰,1979,年,Bishoff,等应用单针双腔管开展,CVVH,1980,年,Paganini,提出,AVSCUF,1982,年 美国,FDA,批准,CAVH,在,ICU,中应用,1984,年,Geronemus,等提出,CAVHD,提高了小分子物质的清除率,1985,年,Wendon,等提出高通量血滤（,HVHF,）,1986,年,Ronco,等提出,CAVHDF,使弥散与对流结合，提高了对溶质的清除。随着单针双腔管的使用又衍生出,CVVHD,、,CVVHDF,、,VVSCUF,等,1992,年,Ronco,等又提出连续高通量透析（,CHFD,）是对流与弥散的最优化组合，弥补了对中分子物质清除的不足,1995,年 在美国圣地亚哥召开了第一届国际,CRRT,会议,1988,年,Tetta,提出连续血浆滤过吸附（,CPFA),1998,年 在意大利召开了第一届国际危重肾脏病学术会议，至,2004,年,6,月已召开过,3,次,1999,年 德国,Stange,研制,MARS(,分子吸附再循环系统）在欧洲进入临床,2004,年,Abe,研制了,CAPS,（连续白蛋白净化系统）,我国在,20,世纪八十年代开展连续性血液净化技术。,1990,年在天津举办了全国第一届,CAVH,应用学习班。将,CAVH,应用在危重病向国内推广。,1999,年在中华医学会急诊医学分会全国危重病会议介绍了“血液净化在危重病中的应用”。近十五年来全国各省市均已开展此项工作。,三、,CBP,的溶质清除原理,弥散,对流,吸附,（一）、弥散清除溶质,1,、,弥散是溶质通过半透膜的一种方,式。,2,、弥散的趋动力是,浓度差,。半透膜两,侧的物质有达到相同浓度的趋势。,分子的这种运动是无序的，,3,、弥散的最终结果是从高浓度一边向,低浓度一边转运。,4,、,弥散清除溶质,清除率的相关因素：,分子大小,膜孔通透性、,透析膜两侧物质浓度差,5,、弥散清除溶质的特点：,对血液中的小,分子溶质如尿素氮、肌酐及尿酸等清,除效果好，而与大分子溶质如细胞因,子清除效果差。,血液透析一般使用,低通量,透析器，纤维总长,2,3km,，内径,200m,，总面积约,0.8,2.1m,平板透析器使用较少。血液及透析液在,空心纤维,内外进行物质交换。血流量及透析液流量，以及物质交换遵循物质守衡原理。,图解,（一）,浓度差,血,浆,透,析,液,（二）、对流清除溶质,1,、,对流是溶质通过半透膜的另一种方式。,2,、对流的驱动力是,跨膜压,。,3,、,超滤：,液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动。,4,、,对流：,液体中的溶质随,超滤,通过半透膜。,体内溶质多种多样，从极小分子（如离子）,小分子（如尿素，肌酐），中分子（如多肽）到大分子（白蛋白或更大分子的蛋白），但溶剂总是血浆。哺乳动物肾小球是通过超滤对流清除溶质的极好模型。连续血液滤过中的血滤器一定程度上模仿了肾小球。如前所述，超滤是在跨膜压（,TMP,）作用下进行的。水分的清除是肾脏替代治疗的一个重要目标，主要通过超滤进行。超滤率为单位时间内通过滤器的液体量。,图解,（二）,跨膜压,血浆,置换液,（三）、吸附清除溶质,1,、,吸附：溶质吸附至滤器膜的表面，是溶质清除的第三方式。,2,、吸附只对某些溶质起作用。,3,、吸附与溶质浓度关系不大，而与,溶质与膜的亲和力,及,膜的吸附表面,有关。,低通量纤维素膜：,表面有丰富的羟基团，亲水性好而蛋白吸附差，对纤维素进行修饰后，膜的疏水性适度增加，吸附能力也增加。,合成膜：,材料由高度疏水性物质(聚砜,、,聚酰胺)组成，吸附蛋白能力增强。吸附过程主要在透析膜的小孔中进行。合成膜吸附能力强特别是对带电荷的多肽、毒素、细胞因子。近来血液净化技术的发展，将某种能与特定物质结合的成分标记到膜上，可大大增加对特定物质如内毒素，IgG球蛋白及细胞因子的吸附清除率。,活性炭或吸附树脂,：亦可增加对蛋白结合毒素的清除。在这些治疗模式中吸附成为主要的清除方式。,四,CBP,模式,中文,英文,缩写,连续性动静脉血液滤过,continuous arteriovenous hemofiltraion,CAVH,连续性动静脉血液透析,continuous arteriovenous hemodialysis,CAVHD,连续性动静脉血液透析滤过,continuous arteriovenous hemodiafiltration,CAVHDF,连续性静脉静脉血液滤过,continuous venovenous hemofiltration,CVVH,连续性静脉静脉血液透析,continuous venovenous hemodialysis,CVVHD,连续性静脉静脉血液透析滤过,continuous venovenous hemodiafiltration,CVVHDF,连续性高通量透析,continuous high flux dialysis,CHFD,连续性血浆滤过吸附,continuous plasmafiltration adsorption,CPFA,动静脉缓慢连续性超滤,arteriovenous slow continuous ultrafiltration,AVSCUF,静脉静脉缓慢连续性超滤,venovenous slow continuous ultrafiltration,VVSCUF,高容量血液滤过,high volume hemodiafiltration,HVHF,日间连续性肾脏替代治疗,day-time continuous renal replacement therapy,DCRRT,以对流的原理清除体内大中小分子物质。,每天可超滤,12-18L,的液体，连续进行，模拟肾小球滤过功能。,连续性动-静脉（静脉-静脉）血液滤过,(,Continuous arteriovenous/venovenous hemofiltration,，,CAVH/CVVH),80年代后广泛用于治疗,-重症ARF,-水电解质及酸碱失衡,-MODS,SIRS,Sepsis,CVVH已经取代CAVH,连续性动,-,静脉（静脉,-,静脉）血液滤过,(CAVH/CVVH),以对流的方式清除溶质,应用低流量血滤器,超滤率低，不补充置换液,缓慢连续性超滤,(,Slow continuous ultralfiltration,，,SCUF),临床主要用于：,-,顽固性水肿,-,难治性心衰,-,心脏直视手术、创伤或大手术复苏后伴有细胞外液容量负荷增多者。,缓慢连续性超滤(SCUF),高容量血液滤过,(,High vlolume hemofiltration,，,HVHF),定义：持续进行,CVVH,，每天输入置换液,50L,，则称为,HVHF,。,Bommel,等认为，置换液量,50 L,d,可以降低血浆细胞因子水平,。,Effect of different doses of CVVH on survival,Ronco et al.Lancet 2000,Group 3=45 ml/h.kg,Group 2=35 ml/h.kg,Group 1=20 ml/h.kg,Cytokine changes,20,40,60,80,100,Time,%of variation,IL1-HVHF,IL1-Control,TNF-HVHF,TNF-Control,*,*,*,*,*,*,*,*,Cole et al.,Int Care Med 2001,弥散为主,应用低流量血滤器,逆向输入透析液,CVVHD,已取代,CAVHD,连续性动-静脉(静脉-静脉)血液透析,(,Continuous arteriovenous/venovenous hemodialysis,CAVHD/CVVHD),1987,年,Uldall,提出,CVVHD,至少比,CVVH,多两个优点：,能更多地清除小分子物质，对于重症,ARF,或伴有,MODS,者，可以维持血浆,BUN,在,25 mmol,L,以下；,每小时平衡液量减少。,连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD),在,CVVH,基础上加做透析以弥补对氮质清除不足的缺点,对流加弥散，不仅增加了小分子物质的清除率，还能有效清除中大分子物质。,CVVHDF,已取代,CAVHDF,。,连续性动-静脉(静脉-静脉)血液透析滤过,(,Continuous arteriovenous/venovenous hemodiafiltration,CAVHDF/CVVHDF),1995,年,BeHomo,报道了,87,例败血症合并重症,ARF,应用,CVVHDF,的经验。认为生存率提高的原因是：,-,清除炎性介质同时可以有效控制氮质血症；,-,滤器膜生物相容性好，减少了炎症因子的活化。,连续性静脉,-,静脉血液透析滤过,(CVVHDF),以,CVVHD,为基础，通过控制血滤器两端的跨膜压，使血滤器动脉端为正超，静脉端为反超。,弥散和对流清除作用同时存在。,可在显著减少置换液使用量的情况下，清除大、中、小分子物质。,连续性高流量血液透析,(,Continuous high flux dialysis,CHFD),CHFD是对流及弥散最优化的结合，弥补CVVHD对中分子物质的清除不足。,适合于高分解代谢伴全身炎症综合征的患者。,CHFD是不用置换液的CVVHDF,连续性高流量血液透析(CHFD),应用血浆滤过器连续分离血浆,滤过的血浆进行吸咐,净化治疗后的血浆返回体内,连续性血浆滤过吸咐,（,Continuous plasma filtration absorption,CPFA),CPFA,选择性去除炎症介质、细胞因子、内毒素和活化的补体，减少低血压发生率，最终降低死亡率。,临床上主要用于内毒素及促炎症介质的去除。,连续性血浆滤过吸咐(CPFA),三、连续性与间歇性血液净化比较,CBP,优点为：,1,、溶质下降缓慢不易出现反跳与失衡,2,、溶质的清除以对流为主,，,3,、以等渗形式清除水分,4,、清除大、中分子的溶质,5,、血流动力学稳定,6,、个体化的置换液补充,7,、有降温作用,8,、超滤量较大，可满足静脉营养的要求,9,、对重建机体免疫内稳态有一定作用,10,、对细胞内及组织间有害物质的清除,CBP,缺点：,1,、持续抗凝,2,、对一些有益物质（如治疗药物、营养物质、激素等）也有清除作用,3,、间断治疗对疗效有影响,4,、对温度的影响,5,、费用偏高,四、,CBP,的临床应用,主要应用范围,重症急性肾功能衰竭,重症肾病综合征,全身炎症反应综合征、脓毒症,多器官功能障碍综合征,急性呼吸窘迫综合征,急性坏死性胰腺炎,CRRT,+,胸腔、腹腔灌洗,急性慢性心力衰竭,肝性脑病、人工肝,-,血液灌流,人工肝支持系统（,CRRT,技术、血浆置换、吸附装置）,药物或毒物中毒,治疗和预防液体超载（心脏手术、创伤、烧伤）,其他：电解质紊乱、乳酸性酸中毒、急性溶血、高热、中暑,谢谢大家！,