大课感染性心内膜炎课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Fighting CVD,Fighting CVD,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Fighting CVD,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Fighting CVD,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Fighting CVD,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Fighting CVD,Fighting CVD,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Fighting CVD,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Fighting CVD,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Fighting CVD,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,感染性心内膜炎,福建医科大学附属协和医院,心内科,傅发源,概念,微生物,心内膜,赘生物,瓣膜,间,隔缺损 腱索 心壁内膜,动脉内膜,分类,特 征,急 性,acute,亚 急 性,subacute,中毒症状,明 显,轻,病 程,数天至数周,数周至数月,感染迁移,多见,少见,病 原 体,金葡菌,草绿色链球菌,分类,自体瓣膜心內膜炎,native valve endocarditis,人工瓣膜心内膜炎,prothetic valve endocarditis,静脉药瘾者心内膜炎,endocarditis in intravenous drug abusers,病 因,链球菌,65%,亚急性,草绿色链球菌,葡萄球菌,25%,急 性,金黄色葡萄球菌,链球菌,葡萄球菌,1.,血流动力学因素；,先天缺损,低压腔,病理机制（亚急性）：,主动脉,主动脉瓣关,闭不全,瓣叶的,心室面,赘生物形成,病理机制（亚急性）：,2.,非细菌性心内膜炎：内皮受损,胶原暴露,血小板聚集,血小板沉积,非细菌赘生物形成；,3.,菌血症：皮肤粘膜感染,细菌入血；,4.,细菌感染无菌赘生物，并定居、繁 殖。,病理,1.,心内感染和局部扩散,2.,赘生物碎片脱落致栓塞,3.,血源性播散,4.,免疫系统激活,临床表现,1.,发热,2.,心脏杂音,基础心脏病,继发瓣膜损害,临床表现,线状出血,Osler,结节,Janeway,损害,Roth,斑,瘀点,周围体征,3.,瘀点,指和趾甲下线状出血,Roth,斑,:,视网膜卵圆出血斑，中央为白色,Osler,结节指（趾）垫处红紫色痛性结节,Janeway,损害,手掌、足底无痛性出血斑,临床表现,4.,动脉栓塞,脑 心脏 脾 肾 肠系膜 四肢 肺栓塞,5.,非特异性症状,脾大,贫血,杵状指,/,趾,并发症,急性,心肌梗死,化脓性,心包炎,心肌炎,心肌脓肿,心力衰竭,心脏,1.,并发症,2.,细菌性动脉瘤：,脑、内脏、四肢,近端主动脉,并发症,3.,迁移性脓肿：,肝、脾、骨髓、神经系统,4.,神经系统,:,脑栓塞 脑细菌性动脉瘤,脑出血 中毒性脑病,脑脓肿 化脓性脑膜炎,并发症,5.,肾脏：,肾动脉栓塞，,肾梗死,局灶性和弥漫性,肾小球肾炎,肾脓肿,实验室和其他检查,1.,血培养,亚急性,未经治疗：第,1,日间隔,1,小时采血,3,次培养，次日无细菌,生长再采血,3,次即开始治疗；,已用抗生素：停药,27,日采血治疗；,急性：入院即采血,3,次，之后马上治疗。,血培养,2.,心脏彩超,基础疾病：瓣膜病、先心病,赘生物：经胸壁,50%,-75%,经食道,95%,心内并发症：瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、,瓣周脓肿、心包积液,实验室和其他检查,Duke,诊断标准,主要诊断标准,两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌。,超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全。,次要诊断标准：,基础心脏病或静脉滥用药物史,发热，体温,38,；,血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点及,Janeway,损害；,免疫反应：肾小球肾炎、,Osler,结节、,Roth,斑及类风湿因子阳性；,血培养阳性，但不符合主要诊断标准；,超声心动图发现符合,IE,但不符合主要诊断标准。,Duke,诊断标准,Duke,诊断标准,确诊：,2,项主要标准，或,1,项主要标准,+3,项次要标准，或,5,项次要标准；,疑诊：,1,项主要标准,+1,项次要标准，或,3,项次要标准。,治疗,1.,抗微生物药物治疗原则：,早期,应用；,充分,用药：,杀菌性、大剂量、长疗程；,静脉,用药为主；,病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素；亚急性者针对链球菌有效的抗生素；,病原微生物已分离时，据药敏结果。,治疗,经验治疗：,急性 萘呋西林,加氨苄西林或庆大霉素,亚急性 青霉素,或加庆大霉素,治疗,已知致病微生物,青霉素（链球菌）敏感 首选青霉素,耐药 青霉素加庆大,甲氧西林（金葡菌）敏感 萘呋西林或苯唑西林,耐药 万古霉素,真菌感染 两性霉素,B,治疗,2.,人工瓣膜置换术适应症,严重瓣膜返流致心力衰竭,真菌性内膜炎,血培养持续阳性或反复复发,反复发作大动脉栓塞，赘生物,10mm,主动脉受累致房室传导阻滞,心肌或瓣环脓肿需手术引流,预后,自然病程：急性,4,周内死亡,亚急性 ,6,月,细菌学治愈 五年存活率,60%,-70%,复发：,10%,在治疗后数月或数年再发,预后,不良因素：,心力衰竭,主动脉瓣损害,肾功能衰竭,革兰阴性杆菌或真菌致病,瓣环或心肌脓肿,老年,预后,死亡原因：,心力衰竭,肾功能衰竭,栓塞,细菌性动脉瘤破裂,严重感染,预防,易患因素,短暂性菌血症,预防,人工瓣膜置换术后,感染性心内膜炎史,体,肺循环分流术后,心脏瓣膜病,先天性心脏病,链球菌,口腔、上呼吸道,泌尿、生殖、消化道,肠球菌,人工瓣膜心内膜炎,早期,晚期,时 间,术后,60,天内,术后,60,天以后,致病菌,葡萄球菌,表皮多于金黄,链球菌,草绿色,起 病,急性暴发,亚急性,人工瓣膜心内膜炎,预后不良；,难治愈：延长疗程，加庆大霉素；,有瓣膜再置换者，早期手术。,静脉药瘾者心内膜炎,年轻男性；,皮肤 金黄色葡萄球菌；,正常瓣膜，三尖瓣,50%,；,急性 迁移性感染灶；,脓毒性肺栓塞。,