ICU病人的镇静镇痛肌松课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ICU内病人的镇静、镇痛和肌松,郭发良,ICU内病人的镇静、镇痛和肌松郭发良,1,概述,ICU的封闭管理产生幽闭综合症,环境陌生、机器设备众多、噪音焦虑、紧张、恐惧,有创检查和治疗疼痛,概述ICU的封闭管理产生幽闭综合症,2,概述,心理应激能量消耗增加、影响脏器功能、治疗不配合、创伤性记忆,概述心理应激能量消耗增加、影响脏器功能、治疗不配合、创伤性,3,目标,充分镇静，同时避免药物带来的危险,缓解或消除焦虑心情,部分或完全遗忘,缓解或消除疼痛及其他有害刺激,目标充分镇静，同时避免药物带来的危险,4,目标,理想的镇静状态应使患者既可入睡又易被唤醒清醒镇静,目标理想的镇静状态应使患者既可入睡又易被唤醒清醒镇静,5,Ramsay分级,镇静分级 病人状态,1,焦虑、激动,2,安静合作、有定向力,3,安静浅睡、对言语命令有反应,4,入睡、对光刺激灵敏,5,入睡、对光刺激反应迟钝,6,无反应,Ramsay分级 镇静分级 病人,6,保护性反射存在,自主气道通畅,保留适当的反应性,保护性反射消失,不能维持自主气道通畅,反应性降低或消失,清醒,清醒镇静,或,镇静/镇痛,深度镇静,全身麻醉,呼吸循环抑制,清醒镇静状态示意图,保护性反射存在保护性反射消失清醒清醒镇静深度镇静全身麻醉呼吸,7,Richmond激动镇静分级,+,4,好斗、暴力，有危险,+,3,拔治疗管道，有攻击性,+,2,频繁非故意体动，对抗呼吸机,+,1,焦虑、担心，但不具攻击性,0,清醒、平静,-,1,安静，语言唤醒（睁眼,/,目光接触,10s),-,2,轻度镇静，对语言反应迅速（目光接触,10s),-,3,中度镇静，对语言反应为体动或睁眼,-,4,深度镇静，对言语无反应，物理刺激可体动,-,5,全身麻醉，刺激无反应,Richmond激动镇静分级+4 好斗、暴力，有危险,8,镇静药物,苯二氮卓类：,抗焦虑、镇静、遗忘、抗惊厥,1,、地西潘（,diapezam),：起效时间,3-5min,，半衰期,20-36hrs,。,2,、咪达唑仑（,midazolam),：作用快，半衰期短（,1.5-2.5hrs),，静脉注射不痛。易引起低血压,3,、劳拉西泮（,lorazepam),：脂溶性,镇静药物苯二氮卓类：抗焦虑、镇静、遗忘、抗惊厥,9,三种苯二氮卓类比较,三种苯二氮卓类比较,10,镇静药物,异丙酚,(propofol),常作为,icu,连续静脉用药,有遗忘效应,外周静脉注射痛,对脑外伤患者有脑保护作用,抗恶心呕吐作用,可控性好，睡,-,醒转瞬间,镇静药物异丙酚(propofol),11,镇静药物,氟哌啶醇：,强神经安定药，主要用于精神极度兴奋、狂乱、错乱及谵妄。,排除疼痛焦虑,无呼吸抑制,可产生椎体外系综合症,可延长,QT,间期,镇静药物氟哌啶醇：,12,镇静药物,依托咪酯（etomidate),美索比托(methohexital),右旋美托咪啶（dexmedetomidine),镇静药物依托咪酯（etomidate),13,静脉镇静药物处方比较,静脉镇静药物处方比较,14,镇痛药物,阿片类：,中枢阵痛，呼吸抑制、欣快,吗啡：,(morphine),水溶性，起效慢，作用时间长。低血压,哌替啶（,pethdine),：其代谢产物去甲哌替啶可在体内累积中度引起瞳孔扩大、震颤、惊厥。药物依赖,芬太尼（,fentanyl),镇痛药物阿片类：中枢阵痛，呼吸抑制、欣快,15,芬太尼（fentanil)：镇痛效能是吗啡的100倍。高度脂溶性，作用迅速。分布广泛。持续静脉应用时半衰期可从30min逐渐延长至9-16hrs，长时间应用时注意半衰期的变化。对血压影响较小。迷走兴奋，可引起心率减慢,舒芬太尼（sufentanil),阿芬太尼(alfentanil),芬太尼（fentanil)：镇痛效能是吗啡的100倍。高度脂,16,静脉镇痛药应用,静脉镇痛药应用,17,耐药性、依赖性和撤药反应,耐药性：随时间的延长药效降低，或需加大剂量才能保持药效不减,耐药性、依赖性和撤药反应耐药性：随时间的延长药效降低，或需加,18,耐药性、依赖性和撤药反应,撤药反应：,中枢神经系统紊乱：易激惹、精神狂乱、注意力不集中、打哈欠、肌张力增加等,交感神经兴奋：心动过速、血压增高、出汗、发热、气急,胃肠道反应,耐药性、依赖性和撤药反应撤药反应：,19,肌松药,去极化肌松药：琥玻胆碱（司可林）,非去极化肌松药：,肌松药去极化肌松药：琥玻胆碱（司可林）,20,泮库溴铵（Pancuronium、Pavulon)：静脉注射1min出现肌松，2-3min达高峰，持续20min。,维库溴铵,罗库溴铵,阿曲库铵（卡肌宁）,泮库溴铵（Pancuronium、Pavulon)：静脉,21,图片,图片,22,用肌松药的指征,人机对抗,气管插管,中枢性过渡通气,因病（如,ARDS),因起肺或胸壁顺应性下降,破伤风,癫痫持续状态,哮喘持续状态,用肌松药的指征人机对抗,23,几个固定配方,冬眠处方：,I,号：氯丙嗪50,mg,异丙嗪50,mg,度冷丁100,mg,II,号：海德嗪0.3-0.9,mg,异丙嗪50,mg,度冷丁100,mg,几个固定配方 冬眠处方：,24,几个固定配方,III,号：乙酰丙嗪20,mg,异丙嗪50,mg,度冷丁100,mg,IV,号：非那根50,mg,海德嗪0.3-0.9,mg,几个固定配方III号：乙酰丙嗪20mg,25,几个固定配方,V,号：氯丙嗪50,mg,杜冷丁50-100,mg,普鲁卡因500,mg,通用：冬非合剂,氯丙嗪50,mg,异丙嗪50,mg,几个固定配方V号：氯丙嗪50mg,26,几个固定配方,异丙酚,0.2,异丙酚,0.2,+,芬太尼,0.2mg,：,2-5ml/h,开始,异丙酚,0.2,+,杜冷丁,50-100mg,NS42ml+,蟠龙,16mg,几个固定配方异丙酚0.2,27,