心房纤颤的处理策略通用模板课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019-6-6,谢谢观赏,心房纤颤的处理策略,华西医院心脏内科,xxx,1,谢谢观赏,2019-6-6,心房纤颤的处理策略华西医院心脏内科 1谢谢观赏2019-6,正常人群中，房颤的发生率约为,0.4%,，并随年龄增长而增加,40,岁以下人群中，房颤的发生率不到,0.1%,，而,80,岁以上女性中房颤的发生率已增加至超过,1.5%,，,80,岁以上男性中房颤的发生率超过,2.0%,非瓣膜性房颤患者每年的缺血性脑猝中发生率约为,5%,，是非房颤患者的,27,倍,瓣膜性房颤患者每年的缺血性脑猝中的发生率约为非房颤患者的,17,倍,2,谢谢观赏,2019-6-6,正常人群中，房颤的发生率约为0.4%，并随年龄增长而增加2谢,AF,治疗策略的发展过程,早期，用洋地黄减慢,AF,患者的心室率是唯一的治疗；若,AF,心室率不快，可不治疗,上世纪,50,年代起，在采用洋地黄的基础上，用奎尼丁转复心律，但因此种方法促心律失常的危险性较大，现已少用,60,年代起，逐渐推广了直流电复律（,DCC,）,90,年代起，强调了,AF,的抗凝治疗，又试探着消融、手术和起搏治疗，企图根治,AF,3,谢谢观赏,2019-6-6,AF治疗策略的发展过程早期，用洋地黄减慢AF患者的心室率是唯,房颤的分类,初发房颤（,first-detected episode of AF,）,阵发性房颤（,paroxysmal AF,）,持续性房颤（,Persistent AF,）,永久性房颤（,permanent AF,）,孤立性,房颤（,lone AF,）,4,谢谢观赏,2019-6-6,房颤的分类初发房颤（first-detected episo,5,谢谢观赏,2019-6-6,5谢谢观赏2019-6-6,心房纤颤的处理,对心房纤颤的处理主要包括对心律失常本身的治疗及预防血栓拴塞两方面。,患者发生阵发性房颤或持续性房颤后，治疗上有两种方法可供选择：恢复窦律、维持窦律（节律控制）；或保留房颤、控制心室率,（室率控制）,6,谢谢观赏,2019-6-6,心房纤颤的处理 对心房纤颤的处理主要包括对心律失常本身的治疗,复律,复律的方法包括药物复律和电复律。他们各有优缺点，适用于不同的患者。如果采取了复律治疗，必须要进行窦律的维持。在药物的选择方面，既要考虑安全性，又要考虑有效性，并对能纠正的病因或诱因尽力治疗,通常在电复律前先进行药物复律。目前尚无证据表明两者发生血栓拴塞的危险性存在差异。,药物复律的效果较电复律差，药物复律对发作持续时间不超过,7,天的房颤患者较为有效，对持续性房颤效果较差。,7,谢谢观赏,2019-6-6,复律 复律的方法包括药物复律和电复律。他们各有优缺点，适用于,在直流电复律前选用抗心律失常药物有诸多优点：,药物本身有复律效果,减慢心室律,药物能增加电转复的成功率,减少复律后,AF,复发,8,谢谢观赏,2019-6-6,在直流电复律前选用抗心律失常药物有诸多优点：8谢谢观赏201,推荐用于复律的药物,已证实有效的药物：多非利特、氟卡胺、依布利特、普罗帕酮、胺碘酮、奎尼丁,效果较差或未经证实的药物：普鲁卡因胺、地高辛、索他洛尔,9,谢谢观赏,2019-6-6,推荐用于复律的药物 已证实有效的药物：多非利特、氟卡胺、依布,药物复律或电复律的绝对适应征,伴有血流动力学障碍：如阵发性快室率房颤伴有急性心肌梗塞、有症状的低血压、心绞痛或心衰者，对药物治疗不敏感时，应立即进行电复律,无血流动力学障碍，但症状明显不能耐受者可进行复律治疗,10,谢谢观赏,2019-6-6,药物复律或电复律的绝对适应征伴有血流动力学障碍：如阵发性快室,药物复律或电复律的禁忌征,短期内可自然转复为窦性心律的房颤患者不应进行电复律,复律后尽管进行了预防性的抗心律失常药物治疗，但患者仍不能维持窦性心律，短期内房颤复发者不应再次进行复律治疗,11,谢谢观赏,2019-6-6,药物复律或电复律的禁忌征短期内可自然转复为窦性心律的房颤患者,维持窦性心律,维持窦性心律的目的在于减轻症状、预防心动过速诱发的心肌病。,12,谢谢观赏,2019-6-6,维持窦性心律维持窦性心律的目的在于减轻症状、预防心动过速,Table 10.Typical Doses of Drugs Used to Maintain Sinus Rhythm in Patients With Atrial Fibrillation,*,13,谢谢观赏,2019-6-6,Table 10.Typical Doses of Dru,药物治疗维持窦性心律适用于房颤发作时症状明显不能耐受的患者作为基础治疗,当某种药物对患者有促心律失常的副作用时，不应再使用该药物维持窦性心律,窦房结或房室结功能障碍而又未安置起搏器者不应给予药物治疗维持窦性心律,14,谢谢观赏,2019-6-6,药物治疗维持窦性心律适用于房颤发作时症状明显不能耐受的患者作,控制心室率,对于,AF,采取节律或室率控制历来有争议。近年已有几个临床研究，如：,RACE,、,PIAF,、,AF-CHF,、,AFFIRM,等实验比较了节律和室率控制的远期目标，二者大致相同,AFFIRM,试验（,4060,例），平均随访,3.5,年，结果显示二者在总死亡率上无显著性差异；由此，,AFFIRM,试验结果认为：室率控制也是,AF,的一线治疗,15,谢谢观赏,2019-6-6,控制心室率对于AF采取节律或室率控制历来有争议。近年已有几个,控制目标：静息状态,-6080,次,/,分,中量活动后,-90115,次,/,分,药物治疗,非药物治疗：房室结消融术,+,起搏治疗,16,谢谢观赏,2019-6-6,16谢谢观赏2019-6-6,Summary of Recommendations for Use of Pharmacological Agents to Control the Rate of Ventricular Response to Atrial Fibrillation,17,谢谢观赏,2019-6-6,Summary of Recommendations fo,下列情况建议作室率控制治疗,永久性,AF,患者,阵发性或持续性,AF,，心室率快，首先作室率控制，必要时静脉用药,阵发性,AF,，抗心律失常药不能有效预防复发,eg.,试用,3,种抗心律失常药，一年内,AF,复发,3,次,18,谢谢观赏,2019-6-6,下列情况建议作室率控制治疗永久性AF患者18谢谢观赏2019,对下列情况建议首先作室率控制治疗,严重心衰伴发的,AF,AF,高龄患者,急性,AF,发作，除对原发疾病治疗外，对,AF,的处理首先作室率控制，待病情稳定后作进一步处理,19,谢谢观赏,2019-6-6,对下列情况建议首先作室率控制治疗严重心衰伴发的AF19谢谢观,AF,伴房室旁路前传，如有晕厥、休克、极快心室率，应予,DCC,；如血流动力学稳定，可静脉使用胺碘酮、普罗帕酮、普鲁卡因胺、依不利特，使旁路不应期延长，室率减慢，同时也可能复律；发作终止后可作旁路消融。,受体阻滞剂、洋地黄或钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）在,AF,伴房室旁路前传时不宜选用。,肺部疾病急性,AF,发作时，除原发疾病治疗外，应作室率控制，最好用钙拮抗剂,20,谢谢观赏,2019-6-6,AF伴房室旁路前传，如有晕厥、休克、极快心室率，应予DCC；,预防血栓拴塞,21,谢谢观赏,2019-6-6,预防血栓拴塞21谢谢观赏2019-6-6,血栓形成的危险因素及分层,高危：,有血栓拴塞史或,TIA,高血压者,SBP160mmHg,心力衰竭,高龄：,75,岁，尤其是女性,有瓣膜病或安置了人工瓣膜,22,谢谢观赏,2019-6-6,血栓形成的危险因素及分层高危：22谢谢观赏2019-6-6,中危：,糖尿病,冠心病,患者年龄在,6575,岁,甲亢,23,谢谢观赏,2019-6-6,中危：23谢谢观赏2019-6-6,低危：指无以上情况，且年龄在,65,岁以下,24,谢谢观赏,2019-6-6,低危：指无以上情况，且年龄在65岁以下24谢谢观赏2019-,欧美国家关于非瓣膜性,AF,抗血栓用药建议,危险分层,60,岁以下,6074,岁,75,岁以上,无高危因素,可不用药或,阿斯匹林,325mg/d,阿斯匹林,325mg/d,华法令,（,INR1.62.5,）,有高危因素,华法令,（,INR2.03.0,）,华法令（,INR2.03.0,）,华法令,（,INR2.03.0,）,25,谢谢观赏,2019-6-6,欧美国家关于非瓣膜性AF抗血栓用药建议危险分层60岁以下60,房颤患者进行抗血栓治疗的适应征,除孤立性房颤外，其余所有房颤患者都应进行抗血栓治疗（口服抗凝剂或阿斯匹林）以预防血栓拴塞,根据每位患者发生拴塞及出血的危险性不同，用药应遵循个体化原则,高危患者，除非有禁忌，都应长期口服抗凝剂治疗，调整药物剂量使,INR,达到,23,：,应定期调整抗凝剂用量，开始口服抗凝剂时，至少一周应复查一次,INR,；情况稳定后，应每月复查一次,26,谢谢观赏,2019-6-6,房颤患者进行抗血栓治疗的适应征除孤立性房颤外，其余所有房颤患,75,岁以上的老年人，若无口服抗凝剂禁忌，可口服抗凝剂作为血栓拴塞的一级预防（,INR 1.62.5,）,27,谢谢观赏,2019-6-6,75岁以上的老年人，若无口服抗凝剂禁忌，可口服抗凝剂作为血栓,房颤患者进行抗血栓治疗的禁忌征,60,岁以下，无心脏病及血栓拴塞的危险因素的患者，不应长期抗凝治疗预防中风,28,谢谢观赏,2019-6-6,房颤患者进行抗血栓治疗的禁忌征60岁以下，无心脏病及血栓拴塞,复律的房颤患者进行抗血栓治疗的适应征,不论使用哪种方法复律（药物或电复律），都应进行抗凝治疗,对房颤持续时间超过,48,小时或房颤持续时间不明的患者，复律前后至少,34,周应进行抗凝治疗,29,谢谢观赏,2019-6-6,复律的房颤患者进行抗血栓治疗的适应征不论使用哪种方法复律（药,急性房颤伴有血流动力学不稳的症状或体征，导致心绞痛、心肌梗塞、休克或肺水肿的患者，无需进行复律前的抗凝治疗，应立即进行复律,若无禁忌，可在复律同时使用肝素治疗。先静推负荷量，继之静滴维持，使,APTT,达到正常对照的,1.52,倍；然后口服抗凝至少,34,周（,INR 23,）；,30,谢谢观赏,2019-6-6,急性房颤伴有血流动力学不稳的症状或体征，导致心绞痛、心肌梗塞,TEE,筛查左房或左心耳内的血栓可代替房颤患者复律前的常规抗凝治疗,TEE,若未发现血栓，可在复律前予肝素治疗。先静推负荷量，继之静滴维持，使,APTT,达到正常对照的,1.52,倍；然后口服抗凝至少,34,周（,INR 23,）；,TEE,若发现血栓，应在复律前后进行口服抗凝治疗至少,34,周（,INR 23,）,31,谢谢观赏,2019-6-6,TEE筛查左房或左心耳内的血栓可代替房颤患者复律前的常规抗凝,复律的房颤患者进行抗血栓治疗的禁忌征,房颤持续超过,48,小时，未,TEE,检查而进行复律,（,此种情况下，可选择复律前后抗凝治疗,）,32,谢谢观赏,2019-6-6,复律的房颤患者进行抗血栓治疗的禁忌征房颤持续超过48小时，未,特殊情况下房颤的处理,33,谢谢观赏,2019-6-6,特殊情况下房颤的处理33谢谢观赏2019-6-6,房颤合并急性心肌梗塞,严重血流动力学障碍或顽固性缺血患者应进行电复律,可静脉用洋地黄或胺碘酮以减慢心室率并改善左室功能,若患者无左心功能不全、支气管痉挛性疾病或房室传导阻滞，可静脉用,阻滞剂以减慢心室率,除非有禁忌，应使用肝素,禁止使用,Ic,类抗心律失常药,34,谢谢观赏,2019-6-6,房颤合并急性心肌梗塞严重血流动力学障碍或顽固性缺血患者应进行,房颤合并预激综合征,首选射频消融术,房颤合并预激综合征心室率快、血流动力学不稳时，应立即电复律以预